DEVENIR FAMILLE D'ACCUEIL
Vous souhaitez devenir famille d'accueil pour l'association Les Amis de Théophile ?
Vous trouverez ci-dessous un questionnaire à remplir qui nous permettra de mieux vous connaître et de prendre connaissance des modes de vie que vous souhaitez et pouvez proposer à nos animaux.
Nom *
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Prénom *
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Date de naissance
MM
/
DD
/
YYYY
Adresse *
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Ville *
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Code postal *
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Tel. portable
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Tel. fixe *
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Adresse e-mail *
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De combien de personnes votre foyer se compose-t-il ? *
Your answer
Votre foyer est-il composé d'enfants ? *
Si oui, combien ? *
Your answer
Quel âge ont-ils ? *
Avez-vous une assurance Responsabilité Civile (sachant que toute Responsabilité Civile couvre les animaux dont vous avez la garde même s'ils ne vous appartiennent pas) *
Required
Un membre de votre famille est-il allergique aux poils ? *
Required
Vous habitez : *
Required
Si votre logement est une maison, avez-vous un jardin ? *
Required
Si vous avez un jardin est-il ? *
Required
L'animal accueilli aura t-il accès à l'extérieur ? *
Required
Vous et vos animaux
Quels sont les animaux que vous avez ? *
Required
Si "autres", veuillez indiquer l'espèce : *
Your answer
Vos animaux sont-ils à jour dans leurs vaccins ? *
Required
Avez-vous un vétérinaire attitré ? *
Si oui, merci d'indiquer son nom et ses coordonnées :
Your answer
Acceptera t-il d'appliquer pour l'association un tarif associatif?
Vos possibilités d'accueil
Quel animaux souhaiteriez-vous prendre en accueil ? *
Accepteriez-vous un animal ayant subi un traumatisme et à le sociabiliser ? *
Accepteriez-vous un animal avec un handicap (aveugle, sourd, paralysé, incontinent,...) *
Combien d'animaux souhaiteriez-vous prendre en accueil ? *
Souhaitez-vous faire une demande pour l'accueil d'un animal/d'animaux en particulier ? Si, oui veuillez indiquer le(s)quel(s) : *
Your answer
Avez-vous une possibilité permettant d'isoler l'animal en cas de besoin ? *
Etes-vous prêt à assumer les frais de nourriture ? *
Acceptez-vous de nourrir les animaux en garde avec des extrudés de la marque choisie par l'association (Versele-Laga) ? *
Acceptez-vous d'utiliser de la litière de chanvre pour les cochons d'inde et lapins en accueil (utilisation du bac à litière pour les lapins) ? *
Acceptez-vous de complémenter les cochons d'inde en vitamine C pure, quotidiennement à la pipette ? *
Acceptez-vous de loger les animaux dans un espace adapté à leur taille et à leur mode de vie ? *
Acceptez-vous de sortir quotidiennement l'animal en accueil ? *
Pourrez-vous l'emmener chez le vétérinaire pour qu'il reçoive les soins nécessaires ? *
Avez-vous une voiture ? *
Combien d'heures par jour l'animal sera t-il seul approximativement ? *
Your answer
Pendant vos vacances, quelles dispositions prendrez-vous pour l'animal en accueil ? *
Your answer
Partez-vous souvent en vacances ou longs weekend ? *
Etes-vous conscient que l'arrivée dans votre famille d'un animal peut parfois engendrer quelques désagréments (propreté, détériorations,...) ? *
Etes-vous prêt, ainsi que votre famille, à assumer ces désagréments ? *
Chaque membre de votre famille est-il favorable pour prendre un animal en accueil ?
En cas de souci, vous engagez-vous à garder l'animal en accueil 15 jours en attendant de trouver une autre famille d'accueil ? *
Quelles sont vos motivations pour être famille d'accueil ? *
Your answer
Avez-vous quelque chose d'important à signaler ?
Your answer
Si votre demande reçoit un avis favorable, quand seriez prêt à accueillir un animal en accueil ?
Your answer
Comment avez-vous connu l'association ?
Your answer
Je certifie que ces renseignements sont sincères et véritables *
Required
à
indiquez le lieu d'où vous remplissez ce questionnaire
Your answer
le
indiquez la date à laquelle vous remplissez ce questionnaire
Your answer
Nom de la personne souhaitant devenir Famille d'Accueil précédée de la mention "Lu et approuvé"
Your answer
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