ESCOLA D'ESTIU CAPELLADES 2017
DATA LÍMIT D'INSCRIPCIONS DIMARTS 6 DE JUNY
DADES DEL PARTICIPANT
NOM I COGNOMS *
Your answer
DATA DE NAIXEMENT *
Your answer
ADREÇA *
Your answer
POBLACIÓ *
Your answer
CORREU ELECTRÒNIC *
Your answer
TELÈFON DE CONTACTE *
Your answer
CAT SALUT *
Your answer
QÜESTIONARI MÈDIC
PATEIX ALGUNA MALALTIA CRÒNICA *
TÉ ALGUN TIPUS DE DISCAPACITAT FÍSICA O PSÍQUICA? *
SEGUEIX ALGUN TIPUS DE TRACTAMENT ESPECÍFIC *
TÉ ALGUNA AL·LÉRGIA? *
EN CAS D'URGÈNCIA CAL AVISAR A : (TLF) *
Your answer
ESTÀ AL CORRENT DE LES VACUNACIONS SISTEMÀTIQUES DE CATALUNYA? *
AUTORITZACIONS
NOM I COGNOMS PARE/MARE I/O TUTOR LEGAL *
Your answer
DNI *
Your answer
*
SI
NO
AUTORITZACIÓ DRETS D'IMATGE
AUTORITZACIÓ A MARXAR SOL A L'ACABAR L'ACTIVITAT DIÀRIA
SAP NEDAR?
ACTIVITATS
Escollir les setmanes d'activitat
AVENTURA'T
TEATRE
SETMANA DEL 26 DE JUNY AL 30 DE JUNY
SETMANA DEL 3 DE AL 7 DE JULIOL
SETMANA DEL 10 AL 14 DE JULIOL
SETMANA DEL 17 DE JULIOL AL 21 DE JULIOL
SETMANA DEL 24 DE JULIOL AL 28 DE JULIOL
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service