Fragebogen Praxis Tara

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Vor dem Ersttermin füllen Sie bitte diesen Fragebogen mindestens 24 Stunden vor Ihrem Termin aus.

Sollten Sie Befunde von Ärzten / Therapeuten haben, können Sie diese direkt zum Termin mitbringen.

Mit * gekennzeichnete Fragen sind Pflichtbereiche. Bereiche, die Sie nicht betreffen, können Sie einfach auslassen.

Ihre Antworten werden nur zweckgebunden zur Vorbereitung auf Ihren Termin genutzt.
Jede weitere Verwendung ist ausgeschlossen. Weiteres können Sie der Datenschutzerklärung entnehmen.

www.naturheilpraxis-tara.de

Email *

Vor- & Nachname
*

Adresse
*

Telefonnummer
*

Geburtsdatum
*

YYYY

Ort und Uhrzeit der Geburt, wenn bekannt

Beruf

Familienstand / Kinder

Welche Themen bringen Sie in die Praxis?
*

Wann war Ihre letzte Gesundheitsvorsorge beim Hausarzt (zB großes Blutbild, Ultraschall, EKG) ?
*

Wann war Ihre letzte Untersuchung beim Gynäkologen?
*

Besteht bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen: Infektions-, Erb-, Autoimmun-, Stoffwechsel-, Krebs-, Suchtkrankheiten, Bluthochdruck, Diabetes *

Nein

Wenn ja, welche?

Rauchen Sie?
*

Ja / Ja, gelegentlich

Nein

Required

Womit können Sie sich (größtenteils) identifizieren?
*

Ehrgeizig, direkt, mutig, willensstark, produktiv, unabhängig, abenteuerlustig, selbstständig, sicher, selbstbewusst, überzeugend, energisch, hartnäckig, bestimmend, einfallsreich, entscheidungsfreudig, aktiv, hitzig, arbeitssüchtig, ungeduldig

Anpassungsfähig, geduldig, tolerant, schüchtern, beständig, diplomatisch, vermittelnd, humorvoll, verbindlich, beherrscht, zurückhaltend, friedlich, ausgeglichen, genügsam, freundlich, vernünftig, beharrlich, ruhig, zweifelnd, zögernd, unbeteiligt, träge

Verspielt, überzeugend, fröhlich, gesprächig, beliebt, kontaktfreudig, optimistisch, gesellig, spontan, lustig, lebhaft, erfrischend, anregend, munter, überschwänglich, gutmütig, sorglos, hoffnungsvoll, zufrieden, naiv, inkonsequent, vergesslich, undiszipliniert, zerstreut

Sensibel, ordentlich, treu, loyal, aufopferungsvoll, tiefgründig, organisiert, planend, hartnäckig, genau, respektvoll, idealistisch, rücksichtsvoll, bescheiden, nachdenklich, gewissenhaft, musisch, kritisch, launisch, pessimistisch, misstrauisch, ängstlich

Required

Bitte ankreuzen, was Sie an sich beobachten.

Allgemeine Kälte / Frösteln

Nur kalte Hände / Füße

Selten Fieber bei Infekten

Schnell fiebrig

Neigung zu Schleimbildung (zB morgendliches Abhusten)

Morgens unausgeschlafen

Trockene Haut und Haare

Eher feuchte Haut und schnell fettende Haare

Ständig Durst

Wenig Durst / Bedürfnis zu Trinken

Verlangen nach warmen Getränken

Verlangen nach erfrischenden Getränken

Nachtschweiß

Hitzewallungen

Neigung zu Cellulite

Probleme mit den Gelenken

Juckreiz

Markieren Sie die Bereiche, in denen jeweils mind. 3 Stichworte auf Sie zutreffen.

LU - Schmerzen im oberen Rücken, Traurigkeit, Müdigkeit, Atemprobleme, runde Schultern, Daumen oder Handgelenk Probleme, Hautprobleme, Halsblockaden/Halsweh

LI - Akne, Zähne und Zahnfleischprobleme, Depression, Nebenhöhlenblockaden, Verstopfung, Schulterschmerzen, Nackenschmerzen, Zeigefingerblockaden

ST - Hüftbeuger- Spannungen, Verstopfung, viel Hunger, Infektionen im Mund-Rachen-Raum, Kopfweh, Bauchspannung, vordere Knieschmerzen, Sorgen, ADHS

SP - Müdigkeit, Schwere, Schwäche, Brainfog, Hernien, Hüftbeuger-Spannungen, schnell blaue Flecken, wenig Appetit, Durchfall oder Verstopfung, ganzer Körper ist verspannt / aufgedunsen, innerer Knieschmerz, Senkfüße

HT - linke Schulterschmerzen, Oberkörperschmerzen links, kleiner Finger schmerzhaft, Angst, Einsamkeit, Herzschmerz, sich verloren / zwecklos fühlen, Schlaflosigkeit, viel Träumen, Autoimmun-Krankheiten

SI - Schulter & Nacken Verspannungen und Steifheit, Handgelenksprobleme, Angst, Probleme mit Blase / Harn, Spannung im Unterbauch

BL - Wirbelsäule steif / verspannt, Plantarfaszitis, Wadenkrämpfe, Hamstrings fest, Kopfschmerzen am Hinterkopf, Schmerzen in Kniekehle, Angst, Paranoia

KI - Erschöpfung, Depression, Hormonprobleme, niedrige Libido, Beckenbodenprobleme, Angst, Knieschmerzen, Wassereinlagerungen in den Beinen

PC - Depression, Hass / Ärger, Soziale Ängste, Panikattacken, Karpaltunnel-Syndrom, Brustkorb & Schultern fest / schwer

TH - Kieferverspannung, Tinnitus, Immunsystem, seitliche Nackenverspannung

GB - Ungeduldig, verärgert, riskantes Verhalten, hoher Muskeltonus, temporaler Kopfschmerz, Kieferspannung, Hüftspannung, Spannung im Oberbauch, rechtsseitger Schmerz

LV - Spannung im mittleren und unteren Rücken, Spannung an Oberschenkelinnenseiten und Hüfte, Ärger / Wut, Müdigkeit, übertriebene Libido, reizbar, PMS, Endometriose, viel Stöhnen/Schnaufen/Gähnen, Blähungen

Frauenheilkunde
Wurde bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen festgestellt?

Zyste/n im Unterleib

PCO (Polyzstisches Ovar)

Endometriose

Myom/e

Zellveränderungen am Gebärmutterhals

Schilddrüsenunterfunktion

Schilddrüsenüberfunktion

Leiden Sie unter

(Häufigen) Blasenentzündungen

Probleme beim Wasserlassen / Häufiges Drang zur Blasenentleerung

Probleme bei der Stuhlentleerung

Vaginalinfektionen

Unregelmäßige Periode

Zwischenblutungen in der Mitte des Zyklus

Schmierblutungen einige Tage vor der Periode

Wann war die letzte Menstruations-Blutung?

Bitte kreuzen Sie Symptome an, die Sie VOR Beginn der Periode bemerken .

Brustspannen

Heißhunger

Hautunreinheiten

Rückenschmerzen

Aufgeblähter Unterbauch

Schlafstörungen

Depression

Wut / Aggressivität

Nachdenklichkeit

Reizbarkeit

Antriebslosigkeit

Beeinträchtigtes Selbstwertgefühl

Bitte kreuzen Sie Symptome an, die Ihre Periode begleiten

Schwache Blutung

Starke Blutung

Starke Krämpfe

Kopfschmerzen

Übelkeit

Klumpiges Blut

Rückenschmerzen

Schmerzen im Vaginalbereich

Verstopfung

Durchfall

Stimmungsschwankung

Brustspannen vor Beginn

Bitte listen Sie Medikamente auf, die Sie derzeit regelmäßig einnehmen, auch Nahrungsergänzungsmittel und Hormone.

Bitte kreuzen Sie an, welche Symptome Ihre Verdauungs regelmäßig begleiten (mehrmals pro Woche).

unangenehmes Völlegefühl im Magen

Aufgeblähter Bauch

Blähungen

Sodbrennen

Verstopfung

Durchfall

Krämpfe

Übelkeit

Falls Sie etwas in Ihrer Ernährung vermeiden, listen Sie es bitte hier auf.

Haben Sie morgens Appetit?

Nein

Clear selection

Wann gehen Sie schlafen?

Vor / gegen 22 Uhr

Nach 22 Uhr

Nach 23 Uhr

Bitte ankreuzen, was auf Sie zutrifft.

Viel Appetit auf Süßes und Kohlenhydrate.

Brauche koffeinhaltige Getränke.

Neigung zu Gewichtszunahme am Bauch.

Einschlafschwierigkeiten.

Durchschlafprobleme.

Stressintoleranz

Möchten Sie noch etwas anderes bemerken?

Hinweise zum Datenschutz
*

Ja, ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden, dass die elektronisch erhobenen Daten gespeichert werden. Die Daten werden aussschließlich zu Zwecken meiner Anfrage genutzt und nicht weiter verwendet oder geteilt.

Required

Send me a copy of my responses.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms