インフル・コロナワクチン接種
【注意事項】
必要事項をご記入の上、送信して下さい。
折り返し、当院よりお電話にてご連絡させていただきます。

※Web申し込み後、電話で連絡が直接取れた場合に予約が確定となります。

※迷惑メール等の設定をされている場合は、メールが正しく届かないことがございます。
「@gmail.com」のドメインメールを受信できるよう設定願います。
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ご連絡先　※携帯電話番号を入力ください
どの時間帯が繋がりやすいかもご記入ください
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ご連絡先2　※もう1つ日中連絡の取れる連絡先があれば電話番号を入力ください
現在治療中の病気や内服中の薬がありましたらご記入下さい。（できるだけ詳しく） *
これまでどのような病気をしたことがありますか？ご記入ください。（できるだけ詳しく） *
薬や食べ物のアレルギーはありますか？ご記入ください。 *
接種予約について　
予約期間は11/2(月)～11/27(金)限定です

※1）本日より3日以上先の日程でお申し込み下さい。

※2）予約状況により、ご希望の日程に予約が取れない場合がございます。

※3）キャンセルされる場合はお電話（TEL：075-744-6005）またはお問い合わせフォームよりできるだけお早めに連絡して下さい。

※4）木、日、祝、土の午後は休みです。またGW、お盆、年末年始も休みがあります。ホームページのお知らせ欄で確認して下さい。

※5）こちらからお伝えする予約時間の10分前に受診して下さい。

※6）当院より折り返し、注意事項の説明と受診日時確認の連絡が電話で取れたら予約完了となります。

※7）待ち時間短縮のため、インフルエンザ・コロナワクチンの公費対象以外の方の予診票は、あらかじめインフル用・コロナ用をダウンロードしご記入のうえで受診して下さい。

※8）カルテを作成いたしますので、保険証機能付きマイナンバーカードまたは資格確認証を持参してお越し下さい。
インフルエンザワクチン予約受付のお知らせ
あおき消化器内科クリニックでは今シーズンのインフルエンザワクチンの予約受付を完全予約制で開始しました。
インフルエンザ皮下注射は接種日現在65歳未満の自費の方は税込3,300円、65歳以上の公費対象者は10/1から開始となります。
13歳未満は2回皮下接種が従来です。
インフルエンザワクチンのみでの受診枠は11/2(月)～11/27(金)のみとなっております。
インフルエンザワクチンも予約枠がいっぱいになりますと予約受付終了しますのでお早めにご予約下さい。
ご希望のワクチン接種（インフルエンザ） *
ご希望のワクチン接種（新型コロナ） *
予約可能な時間帯
受診の希望日（第1希望日） *
MM
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第1希望日の希望時間 *
受診の希望日（第2希望日） *
MM
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第2希望日の希望時間 *
カルテを作成いたしますので、健康保険証の情報を入力お願いします。
※保険証のサンプル
当日に保険証原本確認しますので持参下さい。
①保険証区分
 *
②健康保険証の情報：保険者番号
③健康保険証の情報：記号
④健康保険証の情報：番号
当院のご利用は初めてですか？ *
「個人情報取得に関するご説明」に同意の上、申し込みます。 *
不明な点はお問い合わせ下さい。
TEL：075-744-6005
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