AI SCHOOLS & ACADEMY – DANE DO UMOWY
Uprzejmie prosimy o dokładne uzupełnienie danych w formularzu, zwracając uwagę na literówki, wielkie i małe litery itp., aby uniknąć niepotrzebnych korekt, ponieważ dane podane w formularzu zostaną automatycznie wstawione do umowy. Aby ułatwić uzupełnianie formularza pod pytaniami umieszczono przykładowe odpowiedzi.

Wzór umowy dostępny jest na stronie: https://aischools.pl/pl/dokumenty/materialy-do-pobrania.html

W razie pytań lub wątpliwości prosimy o kontakt mailowy przed wysłaniem formularza: ai@frsi.org.pl

PROSIMY PRZESŁAĆ WYPEŁNIONY FORMULARZ DO 30.09.2019
Email address *
DANE INSTYTUCJI, KTÓRA BĘDZIE ZAWIERAŁA UMOWĘ
Pełna, oficjalna nazwa instytucji: *
np. Szkoła Podstawowa nr 4 im. Juliusza Słowackiego w Wołominie (jeżeli szkoła ma upoważnienie do zawierania umów) lub np. Gmina i Miasto Wołomin (organ prowadzący)
Adres (siedziba) instytucji: *
np. ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin
Numer NIP:
REGON:
Osoby reprezentujące instytucję (upoważnione do podpisania umowy): *
Prosimy o wpisanie pełnej treści akapitu jak do umowy wzorując się na podanych przykładach. PRZYKŁAD 1: (...) reprezentowana przez <imię i nazwisko> – <stanowisko>. PRZYKŁAD 2: (...) reprezentowana przez <imię i nazwisko> – <stanowisko>, przy kontrasygnacie <imię i nazwisko> – <stanowisko>, na podstawie pełnomocnictwa z dnia ….. , numer ….
DANE SZKOŁY BIORĄCEJ UDZIAŁ W PROGRAMIE
Pełna, oficjalna nazwa szkoły: *
np. Szkoła Podstawowa im. Jana Pawła II w Zespole Szkół w Duczkach
Adres (siedziba) szkoły: *
np. ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin
ROZLICZENIA FINANSOWE
Numer konta szkoły, na który będą przekazywane płatności: *
Nazwa banku: *
Nazwa instytucji (odbiorcy przelewu): *
Nazwa instytucji i jednostki, która będzie zajmować się rozliczeniami w ramach projektu:
np. Urząd Miasta – Centrum Usług Wspólnych
DANE KOORDYNATORA PROGRAMU W PLACÓWCE / OSOBY WYPEŁNIAJĄCEJ FORMULARZ
Imię i nazwisko: *
Telefon: *
Adres e-mail: *
PLANOWANA LICZBA NAUCZYCIELI BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROGRAMIE
Planowana liczba nauczycieli ogółem: *
Planowana liczba nauczycieli na poziomie Maluch:
Planowana liczba nauczycieli na poziomie Beniamin:
Planowana liczba nauczycieli na poziomie Master:
PLANOWANA LICZBA GRUP/KLAS BIORĄCYCH UDZIAŁ W PROGRAMIE
Planowana liczba grup/klas ogółem: *
Planowana liczba grup/klas na poziomie Maluch:
Planowana liczba grup/klas na poziomie Beniamin:
Planowana liczba grup/klas na poziomie Master:
PLANOWANY HARMONOGRAM ZAJĘĆ
Prosimy o podanie sumarycznej liczby godzin zajęć planowanych w poszczególnych miesiącach (co najmniej w pierwszych trzech miesiącach) na wszystkich poziomach edukacyjnych. Na tej podstawie zostanie oszacowana wysokość poszczególnych transz dotacji.
Październik *
Listopad *
Grudzień *
Styczeń
Luty
Marzec
Kwiecień
Maj
Czerwiec
UDZIAŁ W SZKOLENIACH
Szkolenie zostanie przeprowadzone z podziałem na dwie grupy:
- 4-5.10.2019 r. - szkolenie dla szkół realizujących zajęcia wyłącznie na poziomie Maluch i/lub Beniamin (bez poziomu Master)
- 18-19.10.2019 r. - szkolenie dla szkół realizujących zajęcia na poziomie Master (z uzupełnieniem dla poziomów Maluch i Beniamin)
Gwarantujemy udział w szkoleniu dla minimum jednej osoby z każdej szkoły. Z wysokim prawdopodobieństwem będziemy w stanie zapewnić udział w szkoleniu także drugiej osobie, natomiast będziemy w stanie potwierdzić to w ciągu kilku dni po zweryfikowaniu liczby zgłoszeń.
Szkolenie 4-5 października (poziom Maluch i Beniamin – bez poziomu Master) - dane pierwszej osoby:
Gwarantujemy udział w szkoleniu dla wskazanej osoby.
Imię i nazwisko
Adres e-mail
Telefon
Nocleg
Clear selection
Zwrot kosztów dojazdu
Clear selection
Szkolenie 4-5 października (poziom Maluch i Beniamin – bez poziomu Master) - dane drugiej osoby:
Wskazana osoba zostanie dodana na listę rezerwową.
Imię i nazwisko
Adres e-mail
Telefon
Hotel
Clear selection
Zwrot kosztów dojazdu
Clear selection
Szkolenie 18-19 października (poziom Master – z uzupełnieniem dla poziomów Maluch i Beniamin) - dane pierwszej osoby:
Gwarantujemy udział w szkoleniu dla wskazanej osoby.
Imię i nazwisko
Adres e-mail
Telefon
Hotel
Clear selection
Zwrot kosztów dojazdu
Clear selection
Szkolenie 18-19 października (poziom Master – z uzupełnieniem dla poziomów Maluch i Beniamin) - dane drugiej osoby:
Wskazana osoba zostanie dodana na listę rezerwową.
Imię i nazwisko
Adres e-mail
Telefon
Hotel
Clear selection
Zwrot kosztów dojazdu
Clear selection
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, dalej: RODO) (Dz. Urz. UE L119/1) informujemy, że: Administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym Formularzu jest Fundacja Rozwoju Społeczeństwa Informacyjnego (FRSI) z siedzibą w Warszawie (00-359), przy ul. Kopernika 17.

Dane przetwarzane będą w celach związanych z przeprowadzeniem szkolenia wprowadzającego w ramach Programu „AI Schools & Academy”, rozliczeniem udziału w szkoleniu, świadczeniem wsparcia poszkoleniowego oraz monitoringiem i ewaluacją Programu.

Każda osoba, której dane osobowe przetwarza Administrator, ma prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania. Podanie danych jest dobrowolne, ale niezbędne do wzięcia udziału w Programie, w tym szkoleniu wprowadzającym.

Podstawę prawną przetwarzania danych osobowych stanowi art. 6 ust. 1 lit. a, b RODO. Dane osobowe będą przechowywane przez czas realizowania przez FRSI interesu prawnego w zakresie realizacji Programu, a co najmniej przez dwa lata do zakończenia roku kalendarzowego, w którym zostanie zakończona realizacja Programu. Dostęp do danych mogą mieć pracownicy FRSI, Synerise S.A. (Organizator Programu), Microsoft Sp. z o.o. (miejsce szkolenia), Biuro Podróży Janus (zwrot kosztów dojazdu), hotel, w którym zakwaterowani będą uczestnicy szkolenia oraz podmioty wspierające Program (trenerzy, mentorzy, obsługa administracyjna). Każda osoba, która podała swoje dane osobowe, ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2 00-964 Warszawa), gdy uzna, przetwarzanie jego danych osobowych narusza obowiązujące przepisy.

Administrator informuje, że zapisy prowadzi za pomocą Formularza Google. Uzyskane w ten sposób dane osobowe zostaną przeniesione z formularza na serwer Administratora. Wówczas formularz zostanie trwale usunięty. Zapewni to danym odpowiedni poziom bezpieczeństwa.
*
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of FRSI. Report Abuse