Програма "Моніторинг імунітету до COVID-19"
Для точної оцінки стану Вашого імунітету до COVID-19 просимо заповнити наступну анкету. Дана анкета призначена для пацієнтів, у яких виявлено позитивний титр антитіл IgG до COVID-19. Конфіденційність персональних даних гарантується згідно із Законом України.
1. Ваш вік *
2. Стать: *
3. Місце проживання: *
4. Коли Ви тестувались на титр антитіл IgG до коронавірусу SARS-CoV-2 (COVID-19)? *
MM
/
DD
/
YYYY
5. Чи був контакт із хворим на Covid-19 у сім'ї? *
6. Чи був близький контакт із хворим на Covid-19 на роботі? *
7. Якщо Ви відвідували протягом 2020 року іноземні країни, вкажіть, будь ласка, яку саме країну ви відвідали і коли? *
8. Вкажіть, будь ласка, свої хронічні захворювання: *
9. Якщо Вам встановлювався діагноз Covid-19, вкажіть, будь ласка, дату встановлення і повний діагноз відповідно до виписки: *
10. Якщо у Вас були простудні хвороби у 2020 році, які супроводжувалися підвищенням температури і/або нежиттю і/або кашлем, вкажіть, будь ласка, коли це було та опишіть коротко симптоми: *
11. Якщо Ви проходили дослідження ПЛР на Covid-19, вкажіть, будь ласка, дату дослідження та результат (позитивний чи негативний): *
12. Як Ви бажаєте отримати купон на знижку 50%? Якщо електронний купон, то вкажіть Ваш e-mail. *
13. Ваш номер телефону: *
14. Прізвище Ім`я По-батькові (Ваші персональні дані захищені Законом України): *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy