師大附中國中部109年寒假旅遊史及接觸史調查表
依據中央「嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心」109 年1 月29 日所發「中港澳入境的學生及教職員工,建議在家休息14 天」之新聞稿,請協助配合下列事項:
一、請全校國中部學生儘速填寫下列表單,寒假期間若有前往(含過境轉機)中港澳地區者請務必詳實填寫!
二、請由中港澳入境(包含轉機)之同學,於入境(當日計為第一天)起14 日內在家自主健康管理,避免出入公共場所。

因應武漢肺炎,為確保避免群聚感染之現象,
需掌握同學們寒假旅遊之紀錄
請每位同學確實填寫自身旅遊狀況
中港澳有旅遊史均會一一核實,勿有亂報謊報之狀況

若同學寒假期間有中國 香港或澳門旅遊史
無論是否有症狀,皆進行自主健康管理14日並不登錄缺曠紀錄

※ 本表單之資料僅做為疫情控制及通報參考,不做其他用途亦不會公開,請安心填寫!
班級 *
座號 *
姓名 *
性別 *
寒假期間是否有出國至中國 香港或澳門地區紀錄(含過境轉機) *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy