外国籍同行レポート2019年度
支援員氏名 *
Your answer
今回の同行について報告してください
同行日 *
MM
/
DD
/
YYYY
同行開始時間(待ち合わせ時間から) *
Time
:
同行終了時間 *
Time
:
当事者の名前(仮名OK/同一人物は同じ表記で) *
Your answer
同行回数 *
この当事者に2019年度4月から何回目か 昨年度から継続ケースも2019年4月から何回目か
外国出身当事者の場合出身国  *
タイ、中国、フィリピンなど出身国をわかる範囲でお願いします。
当事者が理解できる言語は何ですか、または通訳をした言語は何ですか。 *
同行依頼の紹介者がある場合 *
依頼元をわかる範囲でお願いします。
依頼元の具体名(○○区婦人相談員 △△弁護士など。不明の場合は記述しないでよいです)
Your answer
同行の行先 *
Required
同行先の具体名をお書きください
東京家庭裁判所 ◎◎区役所保護課 △△法律事務所 当事者自宅訪問など
Your answer
同行の目的は何ですか *
例 離婚のための法律相談 離婚調停 生活保護の相談 面会交流など簡潔に
Your answer
同行に要した交通費
交通費の実費を書いてください。ただし始点から用務先最寄り駅までの経済路線。個人的用務は省く。数字のみ記入(円¥などつけない)
Your answer
乗車区間
始点から用務先最寄り駅の経済路線(往復の場合は⇔を入れてください)
Your answer
同行先よりあなたへ通訳料の支払いはありましたか?(支払い予定も含める) *
同行先からの支払い金額(WW以外 振込み等を含む)はいくらですか?
Your answer
その支払い元はどこですか?(法テラス、〇〇区役所福祉課、〇〇センターなど)
Your answer
当事者についてお聞きします
同行される人の年代 *
わかる範囲で、推定でもOKです
同行した当事者に子どもはいますか *
子どもがいるとお答えの方に
同行時に同伴の子どもがいる場合、何人ですか
同行した当事者の居住形態は? *
わかる範囲でお書きください(その他は、実家、ホームレス、知人宅など具体的に書いてください)
困難の度合い
ケースの問題解決への困難度をお聞きします。
下記のそれぞれの項目であてはまるものを選択してください。
DVケースの場合のみお答えください
DVで避難中の人の場合、当事者の元居住地は?
避難する前の居住地(〇〇区、〇〇県〇〇市など)わかる範囲でお書きください
Your answer
DVの場合、同行した当事者の暴力は誰からですか
わかる範囲でお書きください
DVの場合、暴力の種類
わかる範囲で 複数回答OK
今回の同行支援に関して記載してください
同行した当事者に関する複合的課題(あれば)や今後必要な支援
Your answer
同行支援をしていて気づいたことや感想など自由に書いてください。
Your answer
同行レポートの社会的活用への同意 *
入力されたデータを集計し個人が特定できないように数値化し、同行レポート報告として社会啓発に活用することに同意いただけますか。
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service