STAGE INITIAL INITIATEUR PLONGÉE - CTD25
Dates : les dimanches 27 janvier et 03 février 2019
Lieu : locaux de Profession Sport 25, 16 chemin Joseph de Courvoisier , 25 000 BESANÇON
Horaires : 8h30 à 17h30

Conditions d'accès:
- Niveau 2 minimum
- 18 ans révolus
- Licencié à la FFESSM en cours de validité
- Être francophone
- Être présenté par le président du club d'appartenance.

Coût du stage : 30€
Ce montant comprend les 2 repas de midi au "Ethic Etapes CIS Besançon", ainsi que le livret pédagogique Initiateur qui vous sera remis en fin de stage.

Date limite d'inscription (à effectuer uniquement par le présent formulaire) : Dimanche 20 Janvier 2019, à midi.
Votre inscription sera validée, à réception postale dans les 5 jours suivant votre inscription via ce formulaire, de l'impression papier de votre formulaire (qui vous sera adressé par mail après enregistrement) signé de votre main, accompagné de votre règlement, à effectuer au choix :
- par virement sur le compte du CoDep25 (cf. RIB et consigne de libellé ci-après),
- par chèque à l'ordre du "CoDep25 FFESSM" à adresser à Richard CLAEYS, 18 rue Baudelaire, 25000 BESANÇON.

Je reste disponible pour tout renseignement complémentaire.
Cordialement,
Richard CLAEYS, moniteur responsable du stage (adresse mail : ricclaeys@yahoo.fr)
Email address *
Pour les éventuels virements, veuillez formuler le libellé suivant : STAGE IC 2019 "Nom du participant"
NOM Prénom *
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ADRESSE POSTALE *
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TELEPHONE *
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DATE DE NAISSANCE *
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LIEU DE NAISSANCE (Commune, n° Dept) *
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N° LICENCE FFESSM *
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NUMERO DU CLUB *
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NIVEAU FEDERAL *
SI NIVEAU 2, VOTRE NOMBRE DE PLONGÉES EN AUTONOMIE A 20m.
NOM et Prénom du président du club *
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