共生地域創造財団ボランティア参加フォーム
共生地域創造財団は、NPOホームレス支援全国ネットワーク、福岡のグリーンコープ生協、東京の生活クラブ生協が母体となって設立された団体です。
東日本大震災の支援活動をはじめ、雇用創出やコミュニティ支援などを展開しています。

ボランティアの参加を希望する方は以下のフォームにもれなく記入の上、事務局からの返答をお待ちください。なお、グループで参加される場合にも一人ずつ連絡先等を入力の上、同行者欄にグループをご記入ください。

参加希望情報
活動希望開始日 *
例:2012/08/01 
Your answer
活動終了日および時間 *
例:2012/08/02 12:00
Your answer
氏名 *
Your answer
氏名ふりがな *
ひらがなで読みを記入
Your answer
年齢 *
Your answer
性別 *
携帯番号 *
現地での連絡先を記入。半角数字ハイフン無し
Your answer
到着日時 *
財団事務所に到着する予定日時を記入してください。 例:08/01 15:00
Your answer
自動車運転の可否 *
現地での移動に運転が出来るか教えてください
集合までの交通手段 *
事務所、または活動集合場所までの交通手段を記入
同行者
グループの場合は、同行者、グループ代表者を記入して下さい。 別途参加者全員の連絡先をフォームから登録して下さい。
Your answer
現地での滞在宿泊場所
ホテル名などを記入。宿舎を希望される方は事務局へ空き確認をお願いします。
Your answer
備考、その他特記事項
問合せ・事務局への伝達事項があればご記入ください。 帰りの飛行機の時間等、あらかじめ決まっている予定等あれば必ず記載して下さい。
Your answer
連絡先等情報
緊急連絡先電話番号 *
例:0901234567(親族携帯等)
Your answer
E-mail *
Your answer
住所 *
Your answer
所属・学校等
Your answer
資格・趣味等
ボランティア活動先の割当等に参考にさせていただきます。
Your answer
参加にあたっての確認事項
ボランティア活動は細心の注意を図り作業を行いますが、けが等に備えてボランティア保健の加入をお願いしています。
前日までの加入をお願いします。(天災プランへ加入願います)
参加にあたり、注意事項をご理解いただき全てにチェックをお願いします。 *
Required
ボランティア活動参加時の持ち物は以下の通りです。
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