FORMULIR PENDAFTARAN LAYANAN WISATA ILMIAH BP2GAKI MAGELANG
Setelah Anda mengisi formulir di bawah ini, kami akan memverifikasi dan merespon permohonan Anda paling lambat 7 hari kerja. Oleh sebab itu kami mengharapkan kesediaan Anda untuk mengisi formulir ini secara lengkap agar kami bisa memproses dan menjawabnya. Bila Anda memiliki pertanyaan dan membutuhkan bantuan, Anda bisa menghubungi salah satu petugas informasi layanan wisata ilmiah kami di (0293) 789435 (Slamet Riyanto/Sri Nuryani/Marizka Khairunnisa/Rina Purwandari)* atau email ke bagian layanan wisata ilmiah : wisatailmiah.bp2gaki@gmail.com.
Email address *
NAMA PENDAFTAR *
Tuliskan nama lengkap beserta gelar
NOMOR TELEPON *
Tuliskan nomor telepon atau nomor handphone yang mudah dihubungi
NAMA INSTANSI *
Tuliskan nama institusi Anda
ALAMAT INSTANSI
Tuliskan alamat lengkap institusi Anda
JENIS LAYANAN YANG DIINGINKAN *
Wisata Ilmiah I adalah wisata ilmiah berupa kunjungan dalam waktu 1 hari. Materi yang disampaikan berupa kompilasi/rangkuman dari beberapa materi dilanjutkan dengan kunjungan ke klinik dan laboratorium. Wisata Ilmiah II adalah wisata ilmiah berupa kunjungan dalam waktu lebih dari 1 hari. Materi yang disampaikan lebih mendalam dan disesuaikan dengan kebutuhan. Wisata ilmiah diilanjutkan dengan kunjungan ke klinik dan laboratorium serta dilakukan studi kasus dari pasien Klinik Litbang GAKI Magelang. Praktek kerja Lapangan/Magang dan Wisata Ilmiah II akan menghasilkan laporan tertulis.
MULAI TANGGAL *
Isikan Tanggal yang dikehendaki untuk memulai wisata ilmiah. Jadwal akan disesuaikan kemudian melalui konfirmasi.
MM
/
DD
/
YYYY
SAMPAI TANGGAL
Isikan sampai Tanggal berapa kegiatan Wisata Ilmiah selesai dilaksanakan.
MM
/
DD
/
YYYY
JUMLAH PESERTA *
Isikan jumlah peserta yang akan mengikuti Wisata Ilmiah
UNGGAH SURAT PERMOHONAN ATAU SURAT PENGANTAR *
Unggah surat permohonan wisata ilmiah dalam format pdf/jpeg dengan ukuran file maksimal 10MB
Required
CATATAN
Tuliskan hal-hal lain yang dianggap perlu sebagai informasi tambahan
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms