ОПЕРАТИВНИЙ ШТАБ ПРИ ВІННИЦЬКІЙ ОБЛАСНІЙ ДЕРЖАВНІЙ АДМІНІСТРАЦІЇ: Опитування щодо коронавірусної хвороби COVID-19
Опитувальна форма для заповнення мешканцями Вінницької області, які мають історію подорожі з країн, де розповсюджений коронавірус.

Ваші дані будуть надані Вашому сімейному лікарю або передані у найближчу до Вас поліклініку.
*Обов’язкове поле
Ви мешканець Вінницької області або постійно проживаєте / перебуваєте на території Вінницької області * *
Ваше прізвище ім'я та по-батькові * *
Your answer
Дата народження * *
MM
/
DD
/
YYYY
Вкажіть район у якому Ви перебуваєте ? * *
Your answer
З якої країни Ви повернулись? * *
Your answer
Термін Вашого перебування за кордоном (кількість днів)? * *
Your answer
Дата прибуття *
MM
/
DD
/
YYYY
Ваш контактний номер телефону * *
Your answer
Чи наявні у Вас наступні симптоми: можна обрати кілька варіантів одночасно. Якщо Вас турбує інший стан, якого немає у списку, впишіть симптом у "Інше". У випадку, якщо Ви почуваєтесь добре, оберіть варіант "Hічого з переліченого" * *
З якою кількістю осіб могли контактувати по поверненню (вказати кількість членів родини) ? * *
Your answer
Чи дотримуєтесь Ви правил самоізоляції ? *
Найближча до Вас поліклініка * *
Your answer
Прізвище та ім'я Вашого сімейного лікаря *
Your answer
Згода на обробку персональних даних * *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy