JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
แบบลงทะเบียนคัดกรองมะเร็งเต้านม งาน "ตุลาคม เดือนแห่งการป้องกันมะเร็งเต้านม" ณ ท้องสนามหลวง วันที่ 18 ตุลาคม 2567 โดย มูลนิธิกาญจนบารมี
แบบคัดกรองปัจจัยเสี่ยงโครงการคัดกรองมะเร็งเต้านมโดยเครื่องเอกซเรย์เต้านมเคลื่อนที่
ผู้ที่ลงทะเบียนออนไลน์ล่วงหน้า สามารถมาใช้บริการตามวัน และสถานที่ที่ท่านลงทะเบียนไว้
โดยระบุ เวลาใช้บริการได้ตั้งแต่ 08.30 น. - 10.00 น. เท่านั้น
ติดต่อสอบถามเพิ่มเติม มูลนิธิกาญจนบารมี 02 591 8185 หรือ
02 591 8186 ในเวลาราชการ
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
ที่อยู่อีเมล
หากท่านใดกรอกอีเมล จะมีข้อความตอบกลับ เพื่อยืนยันการลงทะเบียน และเอกสารใบคัดกรองตอบกลับไปทางอีเมลค่ะ
สำหรับท่านที่ไม่มีอีเมลล์ สามารถนำบัตรประชาชน แสดงตัว และแจ้งเจ้าหน้าที่ว่าลงทะเบียนออนไลน์ วันที่ใช้บริการหน้างานได้เลยค่ะ
Your answer
วันที่ประสงค์เข้าใช้บริการ
*
วันที่ 17 ตุลาคม พ.ศ. 2567
วันที่ 18 ตุลาคม พ.ศ. 2567
วันที่ 19 ตุลาคม พ.ศ. 2567
วันที่ 20 ตุลาคม พ.ศ. 2567
วันที่ 21 ตุลาคม พ.ศ. 2567
คำหน้าชื่อ
*
นาย
นาง
นางสาว
ชื่อ
*
Your answer
นามสกุล
*
Your answer
เลขบัตรประชาชน
*
Your answer
เบอร์ติดต่อ
*
Your answer
เบอร์ติดต่อสำรอง
*
Your answer
วันเกิด
Your answer
เดือนเกิด
Choose
มกราคม
กุมภาพันธ์
มีนาคม
เมษายน
พฤษภาคม
มิถุนายน
กรกฎาคม
สิงหาคม
กันยายน
ตุลาคม
พฤศจิกายน
ธันวาคม
ปีเกิด
กรอกเป็น ปีพ.ศ. เช่น 2546
Your answer
อายุ
*
Your answer
บ้านเลขที่
Your answer
หมู่
Your answer
ตำบล
Your answer
อำเภอ
Your answer
จังหวัด
Your answer
รหัสไปรษณีย์
Your answer
น้ำหนัก
*
Your answer
ส่วนสูง
*
Your answer
รายได้เฉลี่ยต่อเดือน
*
น้อยกว่า 10,000 บาท
10,000 - 30,000 บาท
มากกว่า 30,000 บาท
Required
อาชีพ
ข้าราชการ
ค้าขาย
เกษตรกร
ลูกจ้าง
Other:
สถานะ
*
โสด
สมรส
หย่าร้าง
เคยศัลยกรรมเต้านมหรือไม่
*
เคย
ไม่เคย
จำนวนบุตร
*
0
1
2
3
Other:
เคยตรวจเอกซเรย์เต้านม (Mammogram)หรือไม่
*
(หาเคยตรวจกรุณาตอบคำถามข้อถัดไป)
เคย
ไม่เคย
หากเคยตรวจ กรุณาระบุ วัน เดือน ปี ที่เคยตรวจเอกซเรย์เต้านม (Mammogram)ครั้งล่าสุด
สามารถระบุรายะเอียดเพิ่มเติมได้ เช่น สถานที่ตรวจ ผลการตรวจ หรือผลการเจาะชิ้นเนื้อ เป็นต้น
Your answer
เคยตรวจอัลตราซาวน์เต้านม (Ultrasound)หรือไม่
*
(หาเคยตรวจกรุณาตอบคำถามข้อถัดไป)
เคย
ไม่เคย
หากเคยตรวจ กรุณาระบุ วัน เดือน ปี ที่เคยตรวจ อัลตราซาวน์เต้านม (Ultrasound) ครั้งล่าสุด
สามารถระบุรายะเอียดเพิ่มเติมได้ เช่น สถานที่ตรวจ ผลการตรวจ หรือผลการเจาะชิ้นเนื้อ เป็นต้น
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
