Formulario de inscripción de Miembro de AEMPPI Ecuador
Estimado/a. ¡Te damos la bienvenida a la Asociación de Estudiantes de Medicina Para Proyectos e Intercambios! Estamos seguros de que vivirás grandes experiencias, y complementarás tu formación como estudiante de medicina con las tantas oportunidades que nuestra Organización ofrece. El siguiente formulario es para que puedas inscribirte como miembro de AEMPPI Ecuador. Cabe recalcar que esta información será verificada después por el Presidente de tu Organización Local.
* Required
Nombres y Apellidos
*
Your answer
Nacionalidad y Número de Documento de Identidad
*
Your answer
¿A qué Organización Local pertenece? Recuerda que para ser miembro de AEMPPI Ecuador debes pertenecer a alguna de las siguientes organizaciones.
*
Choose
AEM USFQ
AEMPPI UDLA
AEMPPI UCE
OIEM PUCE
SOCIES UIDE
AEMPPI UTE
AEMPPI UNIANDES
AEMPPI UTA
AEMPPI UDA
AEMPPI UCC
AEMPPI UCUENCA
AEMPPI UNACH
AEMPPI ESPOCH
AEMPPI UG
AEMPPI UCSG
FEMPPI ULEAM
AEMPPI UCCA
AEMPPI UNL
AEMPPI UTM
AEMPPI UTPL
AEMPPI UTMACH
Correo electrónico PERSONAL
*
Your answer
Ciudad de Residencia
*
Quito
Cuenca
Guayaquil
Ambato
Riobamba
Manta
Azogues
Portoviejo
Machala
Loja
Other:
Required
Número de celular
*
Your answer
Semestre de medicina en el que se encuentra
*
Primero (1˚ año)
Segundo (1˚ año)
Tercero (2˚ año)
Cuarto (2˚ año)
Quinto (3˚ año)
Sexto (3˚ año)
Séptimo (4˚ año)
Octavo (4˚ año)
Noveno (5˚ año)
Décimo (5˚ año)
Décimo primero (6˚ año)
Décimo segundo (6˚ año)
Other:
Fecha estimada de graduación
*
MM
/
DD
/
YYYY
Acepto que AEMPPI Ecuador utilice mi información de carácter personal y académico para la construcción de bases de datos que serán administradas por la Asociación, siempre y cuando la información sea usada en fiel cumplimiento de los fines y objetivos perseguidos por la organización.
*
Si
Required
Submit
Page 1 of 1
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
