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砂川市立病院への寄付申出について
砂川市立病院の事業運営を支援するため、下記の通り寄付したいので申し出ます。
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現金持参
現金書留による送付
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寄附金の使用目的(指定がある場合のみ、選択ください)
医療機器等の購入
病院環境の整備(院舎改修等)
医療体制の整備
Other:
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