지인 간편접수 

안녕하세요. 지인감비환 처방을 위해, 

상담신청서 작성을 부탁드립니다. 

①전화 상담신청서 작성 ②원장님 전화상담 

③입금 ④배송 순서로 이루어집니다.


☎ 010-9954-1075            

☎  010-9853-1075 

신청서 작성 후 순차적으로 연락드립니다.  

조금 늦더라도 양해 부탁드립니다.  

( 16시기준,  당일 또는 다음날 연락드립니다.)    


※ 상담신청서에는 환자분의 편의를 위해, 

접수 및 배송에 필요한 정보를 받고 있습니다.  

전화상담 후 작성해 주신 내용으로 배송을 

진행하므로 정확하게 작성 부탁드립니다.  

전화상담시 한약처방이 불가한 경우, 

처방이 이뤄지지 않을 수 있습니다. 


※ 체크해주신 은행을 꼭 기억해 주시고, 

신청하신 분  성함으로 꼭 입금해 주세요.

체크해주신 은행으로 입금해주셔야 

입금 확인이 누락되지 않습니다.


Sign in to Google to save your progress. Learn more
1.  초진이신가요? 재진이신가요 ?
2. 성함
3. 연락처
4. 주소 
( 한약배송을 위해 정확하게 적어주세요 )
5. 주민등록번호 13자리 모두 적어주세요
( 모든 병의원에서 환자 등록시 
시행하는 필수적인 절차입니다.)
6. 처방 개월수를 선택해 주세요
7. 입금해 주실 계좌를 선택해 주세요. 
(체크해주신 은행으로 입금부탁드립니다. )
8. 현금영수증을 원하시는 경우, 
현금영수증을 받으실 번호를 적어주세요

9. 배송관련 기타 요청사항이 적어주세요.

성함, 주소, 연락처, 입금계좌, 신청수량이 

정확한지 다시 한번 확인해 주세요.  

(정확하지 않은 경우, 연락을 못 드리거나 

배송이 늦어질 수 있습니다)  

구글 정책 상 폼 제출 이후에는 작성하신 

내용을 보실 수 없습니다. 

 (작성하신 내용을 사진을 찍으시거나 

캡쳐하셔도 좋습니다 ^-^ ~)

개인정보 수집 및 이용 동의

상품 주문 및 배송을 위해 입력된 
개인정보를 수집합니다.    
수집한 개인정보는 이외의 목적으로는 
사용하지 않으며,  
본 신청서는 배송완료 즉시파기합니다.                            
개인정보의 수집 및 이용에 대한 
동의를 거부할수 있으며, 
이 경우 상품 주문이 어려울 수 있습니다.
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.