REKOD VAKSINISASI KAKITANGAN KOLEJ UNIVERSITI ISLAM PERLIS
TUJUAN BORANG NI ADALAH UNTUK MENGETAHUI PERATUSAN KAKITANGAN YANG SUDAH LENGKAP VAKSIN DAN TIDAK DIVAKSIN
NAMA PENUH *
NOMBOR STAF *
NOMBOR TELEFON *
SILA LETAKKAN NOMBOR TELEFON YANG MUDAH UNTUK DIHUBUNGI
ADAKAH ANDA SUDAH DIVAKSIN ATAUPUN SUDAH MENERIMA TARIKH VAKSIN? *
JIKA YA. DOS YANG KE BERAPA?
Clear selection
NYATAKAN TARIKH JIKA ANDA TELAH/AKAN MENERIMA SUNTIKAN VAKSIN DOS 1
MM
/
DD
/
YYYY
NYATAKAN TARIKH JIKA ANDA TELAH/AKAN MENERIMA SUNTIKAN VAKSIN DOS 2
MM
/
DD
/
YYYY
JIKA ANDA BELUM TERIMA SEBARANG SUNTIKAN. SILA MASUKKAN NOMBOR KAD PENGENALAN DI BAWAH *Tujuan adalah untuk mempercepatkan proses suntikan vaksin bagi kakitangan Kuips*
ANDAKAH ANDA MENETAP DI PERLIS?
Clear selection
JIKA 'TIDAK'. NYATAKAN TEMPAT TINGGAL
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of KOLEJ UNIVERSITI ISLAM PERLIS. Report Abuse