第26回学術研究発表大会・事前登録フォーム
2017年10月27日-29日に宮城大学(大和キャンパス)において開催される大会に事前登録をご希望の方は、下記に該当する金額をお支払いのうえ、以下のフォームより、お申込みください。


支払期限:2017年9月30日(土) ※名札等の発送は10月上旬より受付順に随時行います。
振込先:みずほ銀行 本郷支店 (普通) 2740453 シヤ)チリジヨウホウシステムガッカイ


注1) 入金が確認されない場合、キャンセルとなります。
注2) 複数人分のお申込はできません。
注3) 入金後、いかなる事由がありましても、返金には応じかねますのでご注意ください。
注4) 請求書の発行はいたしません。
注5) 領収書(参加費と懇親会費はわかれています)は参加名札、講演論文集をお届けの際に同封いたします。

(問合先) GIS学会事務局 office@gisa-japan.org

氏名 *
Your answer
大会参加費(講演論文集代金を含む) *
下記から選択してください。
Required
ご入金日 *
入金手続きされた日をご記入ください(事務確認用です)
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/
DD
領収書名義
上記の氏名と異なる場合にのみ、記入してください。
Your answer
名札等送付先住所の郵便番号  *
半角数字、ハイフンが必要です (例→123-4567)
Your answer
都道府県 *
例→東京都
Your answer
市区町村番地まで *
例→文京区弥生2-4-16
Your answer
建物名・部屋番号
例→学会センタービル4F-401号室
Your answer
所属1
会社名、大学名
Your answer
所属2
部署、学科名など、確実に届くよう記載をお願いいたします。
Your answer
TEL(半角数字) *
例→ 03-5689-7955 090-1234-5678
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E-mail *
必ず連絡のつくアドレスでお願い致します。
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