Join Menjadi Tim Inafina - CAR 3I Networks
Data ini wajib diisi untuk menjadi nasabah asuransi CARLink Pro Mixed (Jika Anda ingin menjadi Agen CAR 3I Network, wajib menjadi nasabah CAR terlebih dahulu).

Setelah mengisi secara lengkap data dibawah ini. Silakan kirimkan melalui WA ke nomor 087876723437 berupa Foto KTP, Foto NPWP (jika ada) dan Foto Buku Rekening Tabungan.

Silakan transfer Premi Awal dan Biaya Pendaftaran Rp 50.000,- ke rekening :
- (Bank Mandiri) No. 0700005892406 an Deby Wahyu Pristianto
- (Bank BRI) No. 050901006046535 an Deby Wahyu Pristianto
- (Bank BTPN / Jenius) No. 90010187920 an Deby Wahyu Pristianto

Konfirmasi pembayaran via WA/SMS ke no 087876723437 dengan format : TRANSFER SUDAH DILAKUKAN Rp 400.000,- (Nama Lengkap Anda – Bank - Untuk Biaya Pendaftaran dan Premi Perdana).

Atau agar lebih cepat, kirim foto bukti transfer melalui WA.

Premi Perbulan *
Nama Lengkap *
Your answer
Alamat Sesuai KTP *
Your answer
RT *
Your answer
RW *
Your answer
Propinsi *
Your answer
Kabupaten / Kota *
Your answer
Kecamatan *
Your answer
Kelurahan *
Your answer
Kode Pos *
Your answer
Tempat Lahir *
Your answer
Tanggal Lahir (Contoh : 11/09/1980) *
Your answer
Tinggi Badan *
Your answer
Berat Badan *
Your answer
Agama *
Jenis Kelamin (Laki-laki / Perempuan) *
Nomor HP Aktif *
Your answer
Jenis Identitas *
No Identitas *
Your answer
Pekerjaan Anda *
Your answer
Jabatan Anda *
Your answer
Bank Rekening *
Your answer
Nomor Rekening *
Your answer
Nama di Rekening *
Your answer
Email *
Your answer
No NPWP (Jika Ada)
Your answer
Nama NPWP (Jika Ada)
Your answer
Status Pajak *
Jumlah Tanggungan *
Your answer
Nama Ahli Waris *
Your answer
Tempat Lahir Ahli Waris *
Your answer
Tanggal Lahir Ahli Waris (cth : 10/07/1990) *
Your answer
Hubungan dengan Ahli Waris *
Alamat Tinggal Sekarang *
Jika Sama Dengan Alamat di KTP - Tulis Saja SAMA di kolom ini (tidak perlu mengisi kolom RT, RW, dll) dan JIKA BEDA, Mohon dapat diisi dengan lengkap semua kolom dibawah ini.
Your answer
RT
Your answer
RW
Your answer
Propinsi
Your answer
Kabupaten / Kota
Your answer
Kecamatan
Your answer
Kelurahan
Your answer
Kode Pos
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms