Advanced Trauma Care for Nurses
PRE-INSCRIPTION
* Required
FORMATION INITIALE - PARIS - 27 au 29 mai 2021
Les informations recueillies ci-dessous sont traitées selon les règles de la confidentialité et ne sont jamais utilisées à des fins commerciales.
NOM
*
Your answer
Prénom
*
Your answer
Date de naissance
*
Your answer
Adresse : Rue
*
Your answer
Code Postal
*
Your answer
Ville
*
Your answer
Numéro de téléphone portable
*
Your answer
Email personnel
*
Your answer
Numéro ADELI
Your answer
Année d'obtention du diplôme d'infirmier
*
Your answer
Spécialisation
*
Choose
Pas de spécialisation
ISP
IADE
IPDE
IBODE
CDS
Autre
Lieu d'exercice : nom de l'établissement
*
Your answer
Unité/Spécialité
*
Your answer
Ville/Pays
*
Your answer
La formation est-elle prise en charge ?
*
Oui
Non
Si oui, Nom du responsable du service de formation
Your answer
Téléphone
Your answer
E mail
Your answer
Droit à l'image
*
J'accepte que pendant la session de formation, des images (photos et/ou vidéos) soient éventuellement réalisées à des fins pédagogiques ou de campagne d'information.
Je refuse d'être photographié ou filmé pendant la session. Je serai attentif à ne pas poser lors des photos de groupe ou autre.
Le prix de la formation est de 900€.
Sauf si prise en charge, acompte de 350€ à l’inscription, et solde à régler 1 MOIS AVANT par virement ou chèque à l’ordre de EZUS Lyon / ATLS-France. (RIB ci-dessous)
En cas d’annulation , ou de non paiement du solde, l’acompte sera encaissé pour frais administratifs.
Si le candidat ne se présente pas au cours, sans avoir annulé, le montant total du stage sera encaissé.
Vous recevrez prochainement un mail de confirmation de votre pré-inscription.
L'inscription ne sera effective qu'une fois le dossier complété (instructions dans le mail de confirmation)
- convention individuelle signée ou attestation de prise en charge
- photo d'identité
- acompte de 350€ par virement ou par chèque.
*
MM
/
DD
/
YYYY
Signature
*
J'accepte les conditions de formation et de paiement
Required
RIB
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms