SOLICITUD DE PRE-ACREDITACIÓN XVIII Juegos Panamericanos - Lima 2019
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Tipo de acreditación solicitada *
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DATOS DEL ACREDITADO
Apellidos *
Nombres *
Nombre completo de la madre *
Fecha de nacimiento de la madre *
MM
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DD
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Nombre completo del padre *
Fecha de nacimiento del padre *
MM
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DD
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Fecha de nacimiento del solicitante *
MM
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Género *
País de nacimiento *
Lugar de nacimiento *
Nacionalidad *
Estado Civil *
Pasaporte *
Fecha de emisión *
MM
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Fecha de expiración *
MM
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País de emisión *
Primera hoja del pasaporte *
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DNI *
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E-mail *
Teléfono móvil *
Teléfono fijo *
Teléfono que usará en Lima *
Dirección *
Código postal *
Ciudad *
Provincia *
La fotografía debe ser en formato digital JPG o PNG y no debe superar los 1024 Kb (kilobyte). Debe tener una relación de aspecto de 5 x 4 cm y con una resolución de al menos 300 PPI (pixeles/pulgada) o mayor. La misma debe ser reciente y a color, de vista frontal (cabeza y hombros) sin anteojos, sombrero o gorra y sobre fondo liso blanco. Roturarla: con el número del pasaporte, por ejemplo: AAC729907.jpg *
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DATOS DEL MEDIO DE COMUNICACIÓN
Medio responsable que solicita la acreditación
Nombre del Medio por el cual solicita la acreditación *
Dirección del Medio *
Teléfono del Medio *
E-mail del Medio *
Localidad y Provincia del Medio *
Categoría del Medio *
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Alcance del Medio *
Nota del Medio solicitando la acreditación. La misma deberá ser en hoja membrete y estar firmada por el responsable de redacción *
Required
Nombre del Responsable de Redacción del Medio que solicita la acreditación *
Teléfono de contacto del Responsable de Redacción del Medio que solicita la acreditación *
E-mail de contacto del Responsable de Redacción del Medio que solicita la acreditción *
Cargo del solicitante dentro del medio *
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