Bx (Re)Birth Doula Client Pre-Intake Form/ Formulario De Pre-admisión Para Clientes de Bx (Re) Birth
Thank you for considering Bx (Re)Birth as a source of professional support for you and your family during this time in your life.

The purpose of this form is to provide us with information that will help us connect you with a doula. Once you submit this form you will be contacted by a Bx (Re)Birth team member to discuss some or all of your responses and payment options.
A note on payment: We believe that birth work should always remain community-centered and driven. With that philosophy in mind, we strive to support our people in investing in their own health and well-being. Our doula services will always be accessible, affordable, and tailored to individuals' unique needs. We ask for a relatively modest contribution from each of our doula clients. The bulk of this money goes toward paying your doula an equitable fee for their service, and we set a little aside in the case of .

Lastly, your responses will also be shared with our team of doulas whose bios and contact information will be shared with you. You will then be asked to contact at least two doulas whose descriptions resonate with you, set up a time to meet with them by phone, and make a decision on who you'd like as your doula from that point.

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Gracias por considerar a Bx (Re) Birth como una fuente de apoyo profesional para usted y su familia durante este momento de su vida.

El propósito de este formulario es proporcionarnos información que nos ayudará a conectarlo con una doula. Una vez que envíe este formulario, un miembro del equipo de Bx (Re) Birth se comunicará con usted para discutir algunas o todas sus respuestas y opciones de pago.
Una nota sobre el pago: Creemos que el trabajo de parto siempre debe permanecer centrado e impulsado por la comunidad. Con esa filosofía en mente, nos esforzamos por ayudar a nuestra gente a invertir en su propia salud y bienestar. Nuestros servicios de doula siempre serán accesibles, asequibles y se adaptarán a las necesidades únicas de las personas. Pedimos una contribución relativamente modesta de cada uno de nuestros clientes doula. La mayor parte de este dinero se destina a pagarle a su doula una tarifa equitativa por su servicio.

Por último, sus respuestas también se compartirán con nuestro equipo de doulas cuyas biografías e información de contacto se compartirán con usted. Luego, se le pedirá que se comunique con al menos dos doulas cuyas descripciones resuenen con usted, establezca una hora para reunirse con ellas por teléfono y tome una decisión sobre quién le gustaría como su doula a partir de ese momento.
Email address *
What is your first name? ¿Cuál es tu primer nombre?
What is your last name? ¿Cual es tu apellido?
What are your pronouns? ¿Cuáles son tus pronombres?
What is your phone number? ¿Cuál es tu número de teléfono?
What is the best way to get in contact with you? ¿Cuál es la mejor forma de ponerme en contacto contigo?
Clear selection
What is your address? ¿Cual es tu dirección? *
Do you identify as Black, Indigenous or a Person of Color? ¿Se identifica como negro, indígena o persona de color?
Have you given birth yet? ¿Ya has dado a luz?
Clear selection
How many weeks pregnant are you? ¿Cuántas semanas de embarazo tienes?
When is your Estimated Due Date? ¿Cuándo es su fecha estimada de dar a luz? *
MM
/
DD
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YYYY
What number pregnancy is this for you? ¿Qué número de embarazo es este para ti?
Clear selection
Where are you planning to give birth? ¿Dónde planeas dar a luz? *
If you are planning to deliver in a hospital, which hospital? / Si planea dar a luz en un hospital, ¿en qué hospital? *
If you are planning to deliver in a birthing center, which birthing center? Si planea dar a luz en un centro de maternidad, ¿qué centro de maternidad?
Clear selection
What else should we know about your pregnancy? ¿Qué más debemos saber sobre su embarazo?
What else should we know about your birth goals? ¿Qué más debemos saber sobre sus objetivos de nacimiento?
What quality traits would you like your doula to possess? ¿Qué rasgos de calidad le gustaría que poseyera su doula?
What kind of doula support do you prefer? ¿Qué tipo de soporte de Doula prefieres?
We are committed to ensuring that every doula is paid equitably for every client they support, and that the collective receives funding to continue to provide this necessary service to our community affordably. Therefore, we offer 4 doula packages with the following contents and prices: 1. $700 (1 prenatal visit, labor support and postpartum check-in); 2. $1250 (1 prenatal visit, labor support and 1 postpartum visit); 3. ($1800 (2 prenatals, labor support and 1 postpartum visit); 4. $2100 (2-3 prenatals, labor support and 2 postpartum visits). Please indicate below which service option you would like. While no requests will be denied for an inability to pay, our ability to do so does depend on availability of funding. *Payment plans are available.* ***********************************************************Estamos comprometidos a garantizar que cada doula reciba un pago equitativo por cada cliente que apoyan, y que el colectivo reciba fondos para continuar brindando este servicio necesario a nuestra comunidad de manera asequible. Por ello, ofrecemos 4 paquetes de doulas con los siguientes contenidos y precios: 1. $ 700 (1 visita prenatal, apoyo en el parto y registro posparto); 2. $ 1250 (1 visita prenatal, apoyo durante el trabajo de parto y 1 visita posparto); 3. ($ 1800 (2 visitas prenatales, apoyo durante el parto y 1 visita posparto); 4. $ 2100 (2-3 visitas prenatales, apoyo durante el parto y 2 visitas posparto). Indique a continuación qué opción de servicio le gustaría. No se rechazarán solicitudes por una incapacidad para pagar, nuestra capacidad para hacerlo depende de la disponibilidad de fondos. * Hay planes de pago disponibles. * *
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