MT-DAYS 2019
12° Raduno Nazionale MT-Series
LANGHE - MONFERRATO
Acqui Terme (AL)
25-26-27-28 Aprile 2019
Email address *
La presente dichiarazione, compilata dal solo conducente, va completata in tutte le sue parti ed inviata ENTRO IL 25 MARZO 2019.
Nome Cognome *
Your answer
Nickname sul Forum *
Your answer
Via *
Your answer
CAP - Città (inserire entrambi) *
Your answer
Provincia *
Your answer
Tel/Cell *
Your answer
Codice Fiscale *
Your answer
CHIEDE
di partecipare alla manifestazione di cui in testata nei giorni sopra indicati.
Marca Moto *
Your answer
Modello Moto *
Your answer
Targa *
Your answer
Iscritto al Club Ufficiale *
Tessera ASI n°
Your answer
Iscritto alla F.M.I. *
Tessera F.M.I. n°
Your answer
A tal scopo conferma di:
1. Essere titolare di patente idonea alla guida del motoveicolo sopra indicato.
2. Attenersi scrupolosamente alle indicazioni scritte e/o verbali impartite dall'Organizzazione (e/o da chi da essa delegato) per un regolare e sicuro svolgimento della manifestazione. L’Organizzazione si riserva la facoltà di allontanare chi, con la propria condotta, metta in essere comportamenti che possano arrecare pericolo, danno, discredito, o qualunque altro atteggiamento che comprometta la riuscita o la sicurezza della manifestazione e dei partecipanti.
3. Assumersi la piena e completa responsabilità per eventuali danni che potrebbe arrecare a se stesso e/o ad altri durante
lo svolgimento della manifestazione, sollevando espressamente l’Organizzazione da qualsiasi responsabilità in proposito, in quanto consapevole di poter usufruire (se non socio) unicamente delle proprie coperture assicurative.
4. Essere a conoscenza che la quota di partecipazione (una per equipaggio) è di € 20 per i SOCI e € 30 per i NON SOCI, e
comprende il kit dell'evento (maglietta e patch) + le spese di organizzazione.
5. (Disposizioni sulla privacy) Autorizzare l’organizzazione a detenere, registrare ed utilizzare i propri dati anagrafici per i soli fini organizzativi, comprese eventuali immagini fotografiche e filmati propri e/o del veicolo che condurrà al solo fine di poterle eventualmente pubblicare per scopi di prestigio. A tal proposito Il/la sottoscritto/a richiede che i propri dati anagrafici siano trattati in maniera riservata e non siano ceduti sotto qualsiasi forma a terzi e si riserva il diritto, in base al D.L.vo n. 196/2003, di richiedere in qualsiasi momento la modifica, rettifica e/o cancellazione dei propri dati (in tutto o in parte) dagli archivi del Club Ufficiale.
Accettazione *
Required
Note:
- La tessera ASI dà diritto all'assicurazione sugli infortuni per tutta la durata della manifestazione.
- La tessera FMI dà diritto al soccorso stradale.
KIT MT-DAYS 2019 (1 T-Shirt + 1 Patch)
€ 20 per i SOCI C.U.
€ 30 per i NON SOCI

GRATUITO DONNA BIKER

Taglia T-Shirt KIT (Patch inclusa) *
Articoli aggiuntivi
(fuori "kit evento" base)

Patch: ogni pezzo in più € 5
T-Shirt: ogni pezzo in più € 12

Patch (€5/pz.)
Seleziona la quantità di patch in più che vuoi ricevere oltre a quella del Kit Evento
T-Shirt (€12/pz.)
Seleziona la quantità e la taglia di T-Shit in più che vuoi ricevere oltre a quella del Kit Evento
XS
S
M
L
XL
2XL
3XL
1 Pz.
2 Pz.
3 Pz.
4 Pz.
5 Pz.
Metodo di pagamento per iscrizione all'evento
Selezionare il metodo di pagamento desiderato cliccando su "Scegli": Paypal (consigliato) o Bonifico.
- Causale pagamento: “Nome e Cognome - Nick forum - MT-Days 2019”


NOTA: Nel caso di partecipazione da parte di BIKER DONNA l'iscrizione all'evento è GRATUITA.

Seleziona il metodo di pagamento *
Pagamento tramite PayPal (consigliato)
Check-out PayPal -> https://www.paypal.com/
Conferma di pagamento *
Required
Pernottamento
Il Moto Club mette a disposizione, con la collaborazione del sito Motoradunando.com, la possibilità di pernottare presso una struttura convenzionata per tutta la durata dell'evento.
Scelta alloggio *
Required
Prenotazione alloggio
(in collaborazione con Motoradunando)


Link -> http://www.motoradunando.com/viaggi/yamaha_mt_2019.html

Conferma di pagamento
Da selezionare solo nel caso di pernottamento in struttura convenzionata.
Eventuale messaggio, segnalazione, etc.
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service