Registrasi Rekomendasi Masuk PPDS IDI Jakarta Pusat
Isilah data sejawat dibawah ini dengan jelas dan benar karena data tersebut secara otomatis akan dicetak dalam bentuk pdf pada database kami sebagai Rekomendasi Izin Praktik sejawat.

ISILAH DATA2 DIBAWAH INI "HANYA" KETIKA SEJAWAT TELAH MELENGKAPI SEMUA BERKAS.
KETIDAKLENGKAPAN BERKAS AKAN MEMPERLAMA DIPROSESNYA REKOMENDASI SEJAWAT

Email address *
Nama Lengkap *
Nama Beserta Gelar cth. Dr. Kemas Abdurrohim, MARS, M.Kes, Sp.Ak
Tempat Tanggal Lahir *
Formati Contoh Medan, 30 Nopember 1981
Jenis Kelamin *
NPA IDI *
cth. 1101.99999
alamat lengkap (domisili sekarang) *
lulusan S-1 (asal FK) *
cth: FKUI
Tahun Lulus *
cth: FKUI
Kompetensi (Dokter/Dokter Spesialis) *
cth: dokter atau dokter spesialis bedah
Spesialisasi/Subspesialisasi yang dituju *
cth: spesialis bedah atau subspesialis penyakit dalam ginjal hipertensi
No HP *
cth. +62 813-9999-999
Masa Berlaku STR *
cth. 30 November 2022
Pasfoto Berwarna *
Required
Kartu tanda anggota (KTA) yang masih berlaku ATAU surat keterangan KTA dalam proses ATAU bukti bayar iuran 3 tahun ke depan *
Required
Kartu Tanda Penduduk (KTP) *
Required
Bukti Transfer Biaya Pengurusan *
Required
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms