แบบลงทะเบียนผู้ได้รับผลกระทบจากสถานการณ์การแพร่ระบาดของไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) จังหวัดราชบุรี
คำชี้แจง : ผู้มีสิทธิลงทะเบียน ได้แก่ ลูกจ้าง  ผู้ประกอบอาชีพอิสระ และสถานประกอบการที่ถูกสั่งปิดชั่วคราว  ตามคำสั่งจังหวัดราชบุรี  เรื่อง มาตรการเฝ้าระวังและควบคุมการแพร่ระบาดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID-19) ฉบับที่ 1-4  ซึ่งไม่เป็นแรงงานที่อยู่ในระบบประกันสังค มาตรา 33 และขอสงวนสิทธิ์ในการพิจารณาเยียวยาผู้เดือนร้อนตามความจำเป็น


Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. ชื่อ – นามสกุล ผู้ลงทะเบียน (โปรดระบุ นาย/นาง/นางสาว) *
2. เพศ *
3. อายุผู้ลงทะเบียน *
4. หมายเลขบัตรประจำตัวประชาชน *
5. ที่อยู่อาศัยจริงในปัจจุบัน  
โปรดระบุที่อาศัยอยู่จริงในจังหวัดราชบุรี
บ้านเลขที่ *
หมู่ที่
ถนน
ตำบล *
อำเภอ *
จังหวัดราชบุรี
6. หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้ *
7.อาชีพของท่าน *
8.รายละเอียดอาชีพของท่าน *
เช่น รับจ้างเย็บผ้า ขายล็อตเตอรี่
9. โปรดระบุที่ตั้ง สถานที่ทำงาน / ประกอบอาชีพ (อำเภอ) *
10. โปรดระบุที่ตั้ง สถานที่ทำงาน / ประกอบอาชีพ (ตำบล) *
11. โปรดเลือกข้อมูลที่ตรงกับท่าน *
12.โปรดระบุสถานที่ประกอบกิจการ หรือประกอบอาชีพ *
13. ระยะเวลาการประกอบอาชีพ *
14. ค่าจ้าง หรือรายได้ต่อเดือน *
15.จำนวนสมาชิกในครอบครัว *
16.ในครอบครัวท่านมีคนพิการหรือไม่ *
17.ในครอบครัวของท่านมีผู้ที่ทำงานหารายได้เป็นของตัวเองรวมตัวท่านเองด้วยกี่คน *
18. ข้อมูลบัญชีธนาคารที่ใช้ ณ ปัจจุบัน *
(กรณีไม่มี ให้ระบุบัญชีคนใกล้ชิดของท่าน)
19. เลขที่บัญชีธนาคาร หรือ หมายเลขพร้อมเพย์ *
20. ปัญหาความเดือนร้อนของท่าน *
21. โปรดระบุความต้องการการช่วยเหลือ *
22.ท่านเคย หรือได้เดินทางไปพื้นที่เสี่ยงการแพร่ระบาดหรือไม่ *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms