COMUNICAT D'ACCIDENT - CURS 2019-2020
Cal omplir aquest formulari un cop rebuda l'assistència mèdica
Email address *
Nº EXPEDIENT *
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
CONSELL ESPORTIU DE L'ASSEGURAT *
Aquesta pregunta és obligatòria
TIPUS D'ASSEGURAT/A *
En cas de dubte consulteu amb el vostre Consell Esportiu
NOM DE L'ASSEGURAT/A *
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
COGNOMS DE L'ASSEGURAT/A *
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
DATA DE NAIXEMENT *
Aquesta pregunta és obligatòria
MM
/
DD
/
YYYY
ADREÇA DE L'ASSEGURAT/A *
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
CODI POSTAL *
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
POBLACIÓ *
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
TELÈFON DE CONTACTE *
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
CATSALUT *
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
ESPORT QUE REALITZA *
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
ENTITAT ( escola, associació, club...) *
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
DATA DE LA LESIÓ *
Aquesta pregunta és obligatòria
MM
/
DD
/
YYYY
BREU EXPLICACIÓ DE COM S'HA REALITZAT L'ACCEDENT ESPORTIU *
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
CENTRE ON S'HA REBUT L'ASSISTÈNCIA MÈDICA *
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy