JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
COMUNICAT D'ACCIDENT - CURS 2024-2025
Cal omplir aquest formulari un cop rebuda l'assistència mèdica
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nº EXPEDIENT
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
CONSELL ESPORTIU DE L'ASSEGURAT
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Choose
Baix Empordà
TIPUS D'ASSEGURAT/A
*
En cas de dubte consulteu amb el vostre Consell Esportiu
Esportistes 0-18 anys
Entrenadors, delegats, Tutors de Joc i monitors
Extralleure
NOM DE L'ASSEGURAT/A
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
COGNOMS DE L'ASSEGURAT/A
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
DATA DE NAIXEMENT
*
Aquesta pregunta és obligatòria
MM
/
DD
/
YYYY
ADREÇA DE L'ASSEGURAT/A
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
CODI POSTAL
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
POBLACIÓ
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
TELÈFON DE CONTACTE
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
CATSALUT
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
ESPORT QUE REALITZA
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
ENTITAT ( escola, associació, club...)
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
DATA DE LA LESIÓ
*
Aquesta pregunta és obligatòria
MM
/
DD
/
YYYY
BREU EXPLICACIÓ DE COM S'HA REALITZAT L'ACCEDENT ESPORTIU
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
CENTRE ON S'HA REBUT L'ASSISTÈNCIA MÈDICA
*
Aquesta pregunta és obligatòria
Your answer
Send me a copy of my responses.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
