Přihláška na Zážitkový výlet s přenocováním
22.-23. března 2019, začátek v pátek v 16.00, konec v sobotu v 17.40
Email address *
Jméno přihlašovaného *
Your answer
Příjmení přihlašovaného *
Your answer
Rodné číslo přihlašovaného *
Your answer
Adresa trvalého pobytu přihlašovaného *
Your answer
Uveďte zdravotní obtíže, alergie a další specifika zdravotního stavu či omezení. Uveďte také případné zdravotní postižení či znevýhodnění a jeho druh a stupeň.:
Your answer
Jméno a příjmení zákonného zástupce *
Your answer
Kontaktní telefon zákonného zástupce *
Your answer
Zdravotní pojišťovna přihlašovaného *
Your answer
Odchod dítěte po skončení akce
Uveďte jména osob, které budou dítě vyzvedávat a jejich příbuzenský vztah k dítěti:
Your answer
Poznámka
Your answer
Souhlasím s tím, že mé dítě může být během akce fotografováno, fotografie mohou být vyvěšeny na webových stránkách Centra Motýlek, případně na nástěnkách a slouží k propagaci Centra Motýlek.
Souhlasím s využitím svých osobních údajů Centrem Motýlek. Náležitá ochrana osobních dat je zajištěna v souladu se zákonem.
Mám zájem o zasílání Novinek Centra Motýlek.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service