Form Tracking Riwayat Perjalanan Pemustaka UIN Sunan Kalijaga
Salam dan bahagia

Dalam rangka pencegahan penyebaran covid 19,
Bagi pemustaka yang akan masuk ke Perpustakaan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta,
kami harap untuk mengisi pertanyaan di bawah ini

Kami harap anda menjawab pertanyaan dibawah ini dengan sebenar-benarnya demi kebaikan kita bersama.
NIM *
Nama Lengkap *
Email *
No. HP (prefer whatsapp) *
Alamat Rumah *
Tanggal Pergi ke Luar Kota/Luar Negeri
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Kedatangan sampai di rumah
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Kota/Negara yang dikunjungi
Alat Transportasi yang digunakan
Gejala Hari ini (bisa diisi lebih dari satu) *
Required
Sebutkan gejala lain yang anda alami saat ini apabila ada gejala lain selain diatas *
Apakah anda memiliki riwayat penyakit penyerta (comorbit) sebelumnya ? Sebutkan jika memiliki (misal: asma, diabetes, hipertensi, penyakit jantung, paru, ginjal, dll) *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Universitas Islam Negeri Sunan Kalijaga Yogyakarta. Report Abuse