สมัคร“อบรมระยะสั้นเวชศาสตร์ครอบครัว เพื่อปฏิบัติงานใน PCC” รุ่น 10
**กรุณากรอกข้อมูลให้ครบถ้วน
***ก่อนกรอกข้อมูล
(1) กรุณาโอนเงินค่าลงทะเบียนจำนวน 23,000 บาท
ชื่อบัญชี “ราชวิทยาลัยแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวแห่งประเทศไทย อบรมวิชาการ”
ธนาคาร กรุงไทย เลขที่ 041-0-05841-6
(2) เตรียม upload ไฟล์ภาพหลักฐานการโอนเงิน หรือ ส่งเป็น email มาที่ thaifmpccBKK@gmail.com
คำนำหน้า *
ชื่อ *
นามสกุล *
วันเดือนปีเกิด *
ใส่ตัวเลข ตัวอย่างเช่น 20/07/2520 (ปีเป็น พ.ศ. เท่านั้น)
MM
/
DD
/
YYYY
อายุ (ปี) *
ที่อยู่ปัจจุบัน(ที่สามารถติดต่อได้) *
เลขที่/หมู่/หมู่บ้าน/ซอย/ถนน
ตำบล *
อำเภอ *
จังหวัด *
รหัสไปรษณีย์ *
โทรศัพท์บ้าน
โทรศัพท์มือถือ *
email *
***กรุณาตรวจสอบ email ให้ถูกต้อง ใบสมัครจะส่งไปที่ emai นี้ครับ ***
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms