Desa Pangebatan Tanggap Covid-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

TETAP WASPADA, TETAP TENANG, TETAP DI RUMAH HINGGA 14 HARI KEPULANGAN. CEGAH PENULARAN COVID-19 DENGAN CARA :
1. JAGA KESEHATAN
2. SERING CUCI TANGAN PAKAI SABUN DENGAN AIR MENGALIR
3. MAKAN MAKANAN YANG BERGIZI
4. JAGA JARAK AMAN, HINDARI KERUMUNAN
5. BILA MENUNJUKKAN GEJALA SAKIT RINGAN (BATUK, PILEK, DEMAM, SESAK NAPAS), CUKUP ISTIRAHAT DI RUMAH. BILA GEJALA SEMAKIN PARAH, LAPOR KE TENAGA KESEHATAN TERDEKAT (BIDAN DESA - ANA FEOKINAN) VIA WA/SMS KE NOMOR +62 815-6984-1844
6. ATAU LAPOR KE PEMERINTAH DESA PANGEBATAN - SANTI HERLINA - VIA WA/SMS KE NOMOR +62 822-2196-3689

LAPORAN WARGA YANG PULANG DARI LUAR NEGERI/ LUAR KOTA DENGAN MENGISI DATA DI BAWAH INI :

Nama *

NIK *

Umur *

Jenis Kelamin *

Laki-Laki

Perempuan

Alamat lengkap *

Datang dari Kota/Negara *

Tanggal Kedatangan *

YYYY

Riwayat perjalanan (Kota/Negara yang disinggahi dalam perjalanan pulang) *

Riwayat kontak langsung dengan penderita positif Covid-19 atau terduga Covid-19 *

Tidak

Mungkin

Kondisi tubuh saat ini *

Sehat

Demam (suhu tubuh di atas 37 derajat celcius)

Batuk

Pilek

Nyeri Tenggorokan

Sesak Nafas

Other:

Required

Nomor telfon yang bisa dihubungi *

Pertanyaan dan komentar

Pelapor *

Jabatan *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

Forms

This content is neither created nor endorsed by Google.