ワクチンハラスメント 被害者登録フォーム
ワクチンハラスメントの被害者さんの登録フォームとなります。

当センターでは、
皆様のお声を集めて【可視化】する事で、
国政、担当行政機関へダイレクトに上げて行きます。


ご協力ありがとうございます。

入力された個人情報は、ワクチンハラスメント救済に関する連絡のみに使用し、それ以外の目的では使用しません。運営事務局にて厳重に管理致します。

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ワクチンハラスメントを感じていますか。
上記の質問で「感じている」と答えた方は、その具体的な状況をご記載頂き、4を選択された方はどのようなコミュニティかご記載下さい。
マスクハラスメントを感じていますか。
上記の質問で「感じている」と答えた方は、その具体的な状況をご記載頂き、4を選択された方はどのようなコミュニティかご記載下さい。
ワクチンは、接種しましたか。
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ワクチン接種回数は何回ですか
1回目に接種したワクチンのメーカーを選択してください。
2回目に接種したワクチンのメーカーを選択してください。
3回目に接種したワクチンのメーカーを選択してください。
1回目の接種日の日付を記入してください。
(2回目を接種した方)2回目の接種日を記入してください。
(3回目を接種した方)3回目の接種日を記入してください。
分かるようであれば、ワクチンのロット番号(製造番号)を記入してください                  (例:1回目:ファイザー EN6201、2回目:モデルナ 039K20a  等)
接種後から今までに、どの様な症状がありましたか。(複数回答可)
接種後からの経過と現在の症状を記入してください。
現在、解決したい問題を記入してください。
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