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ワクチンハラスメント
被害者
登録フォーム
ワクチンハラスメントの被害者さんの登録フォームとなります。
当センターでは、
皆様のお声を集めて【可視化】する事で、
国政、担当行政機関へダイレクトに上げて行きます。
ご協力ありがとうございます。
入力された個人情報は、ワクチンハラスメント救済に関する連絡のみに使用し、それ以外の目的では使用しません。運営事務局にて厳重に管理致します。
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ワクチンハラスメントを感じていますか。
1、職場からの同調圧力や強制を感じている
2、学校からの同調圧力や強制を感じている
3、感じていない
4、その他のコミュニティで同調圧力や強制を感じている
上記の質問で「感じている」と答えた方は、その具体的な状況をご記載頂き、4を選択された方はどのようなコミュニティかご記載下さい。
Your answer
マスクハラスメントを感じていますか。
1、職場からの同調圧力や強制を感じている
2、学校からの同調圧力や強制を感じている
3、感じていない
4、その他のコミュニティで同調圧力や強制を感じている
上記の質問で「感じている」と答えた方は、その具体的な状況をご記載頂き、4を選択された方はどのようなコミュニティかご記載下さい。
Your answer
ワクチンは、接種しましたか。
*
接種した
接種していない
Required
ワクチン接種回数は何回ですか
1回
2回
3回
それ以上
1回目に接種したワクチンのメーカーを選択してください。
ファイザー
モデルナ
覚えてないです
2回目に接種したワクチンのメーカーを選択してください。
ファイザー
モデルナ
覚えてないです
3回目に接種したワクチンのメーカーを選択してください。
ファイザー
モデルナ
覚えてないです
1回目の接種日の日付を記入してください。
Your answer
(2回目を接種した方)2回目の接種日を記入してください。
Your answer
(3回目を接種した方)3回目の接種日を記入してください。
Your answer
分かるようであれば、ワクチンのロット番号(製造番号)を記入してください (例:1回目:ファイザー EN6201、2回目:モデルナ 039K20a 等)
Your answer
接種後から今までに、どの様な症状がありましたか。(複数回答可)
注射した部分の痛み
発熱
倦怠感
頭痛・筋肉や関節の痛み
胃腸障害(胃痛、胃部不快感、嘔吐、下痢等)
呼吸器疾患(息苦しい、咳、痰等)
胸腔および縦隔の障害
血液およびリンパ系の障害
神経障害(麻痺等)
感染症
精神障害
耳疾患
眼疾患
筋骨格障害(移動・歩行困難等)
接種後からの経過と現在の症状を記入してください。
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現在、解決したい問題を記入してください。
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