Запись на субботние акции
Если по каким-то причинам Вам не удалось записаться к врачу в рамках проекта "Субботние акции", заполните данную форму. Вам обязательно помогут попасть к нужному специалисту на прием.
ФИО *
Your answer
Адрес места жительства *
Достаточно указать город, улицу и номер дома. Адрес необходим чтобы определить к какому медицинскому учреждению Вы относитесь.
Your answer
Контактный телефон *
Your answer
Специалист *
Выберите специалиста, к которому Вы хотите попасть на прием
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service