MẪU KHAI Y TẾ DÀNH CHO HỌC VIÊN
Khai báo thông tin sai là vi phạm Pháp luật Việt Nam.
Bạn vui lòng khai báo thông tin trung thực, chính xác.
Xin cảm ơn!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Chuyên khoa bạn đang (hoặc dự kiến) tham dự học tập: *
Tên khóa đào tạo bạn đang (hoặc dự kiến) tham dự học tập: *
Nếu bạn đang học tập tại BV Bạch Mai thì cán bộ tại Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến đang phụ trách lớp bạn là ai?
Nếu bạn đang học tập tại BV Bạch Mai thì thời gian kết thúc là ngày/tháng/năm nào?
HỌ VÀ TÊN *
GIỚI TÍNH *
ĐIỆN THOẠI LIÊN HỆ *
NGÀY/THÁNG/NĂM SINH *
ĐỊA CHỈ NƠI Ở *
Phường/Xã/Thị trấn
*
Quận/Huyện
*
Tỉnh/Thành phố
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bạch Mai. Report Abuse