Анкета учасника-пацієнта з неспецифічним виразковим колітом (НВК) для проведення масштабного клінічного дослідження у «Медіоні»
Ім'я *
Прізвище *
Вік *
Стать *
Місце проживання
Повний діагноз (якщо встановлений НВК (неспецифічний виразковий коліт), то вкажіть дату встановлення) *
Лікарські засоби, які ви приймали для лікування
Контактний номер телефону *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy