Formulaire d'évaluation et d'autodéclaration Covid-19 / Covid-19 Evaluation and Self-declaration Form
Nom / Name *
Téléphone / Phone *
Courriel / Email *
Questionnaire Covid-19 / Covid-19 questionnaire
Il est de votre responsabilité de faire preuve de vigilance et de vous poser régulièrement les questions suivantes en lien avec votre santé.

It is your responsibility to be careful and to frequently ask yourself the following questions regarding your health
Est-ce que je ressens un des symptômes suivants de la Covid-19? / Do I feel one of the following symptoms of Covid-19? *
Oui / yes
Non / no
Toux / Cough
Fièvre / Fever
Difficulté respiratoire / Difficulty breathing
Fatigue extrême / Major fatigue
Perte soudaine du goût ou de l’odorat, sans congestion nasale / Sudden loss of taste or smell, without nasal congestion
Est-ce que j’ai reçu des consignes d’isolement? / Did I receive guidelines for isolation? *
Est-ce que j’ai été en contact avec une personne atteinte de la Covid-19? / Have I been in contact with a person suffering from Covid-19? *
Est-ce que je reviens d’un voyage à l’extérieur du pays depuis moins de deux semaines? / Did I come back from a trip in the last two weeks? *
Est-ce que j'ai reçu un diagnostic positif à la Covid-19? / Have I been tested positive for Covid-19? *
Consignes / Guidelines
Si vous avez répondu « NON » à toutes ces questions, vous pouvez faire des répétitions face-à-face avec d'autres membres de l'Harmonie nouveaux horizons de Montréal.

Si vous avez répondu « oui » à l’une de ces questions, vous devez :
• Rester à la maison.
• Téléphoner au 1-877-644-4545 ou au 811 pour expliquer votre situation.
• Rester en contact avec nous pour nous dire comment vous allez :-)


If you answered "NO" to all the questions above, you can do face-to-face rehearsals with other members of the Montreal New Horizons Band.

If you answered "Yes" to one of the questions, you have to:
• Stay at home.
• Call the 1-877-644-4545 or 811 hotlines to explain your situation
• Stay ion touch with us to let us know how you are :-)
Avertissement / Warning
Si vous avez reçu un diagnostic positif à la Covid-19 et que vous avez été en contact avec des membres de l'Harmonie nouveaux horizons de Montréal AVANT LE TEST, veuillez nous en informer rapidement car nous allons devoir communiquer avec toutes les personnes ayant été en contact avec vous et leur demander d'aller se faire tester.

If you have received a positive diagnosis for Covid-19 and have been in contact with members of the Montréal New Horizons Band BEFORE THE TEST, please inform us as soon as possible as we will have to communicate with all those who have been in contact you and ask them to go get tested.

Si vous avez reçu un diagnostic positif à la Covid-19, nous devons avertir les gens qui ont été en contact avec vous. Veuillez écrire le noms des personnes concernées svp. / If you received a positive diagnosis for Covid-19, we have to inform people who have been in contact with you. Please indicate their names please.
Commentaires / Comments
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