Заявка на вступление в чат по РШМ и дисплазии ш/м "ОнкоПодружки"  
Чат создан девушками с диагнозом РШМ (рак шейки матки) для поддержки друг друга.
В чат могут вступить девушки с диагнозом рак шейки матки и дисплазия шейки матки, а также их близкие и родственники.
В чате дружественная атмосфера общения, информационная и моральная поддержка в лечении. Общаемся на любые темы. Ведь Наша жизнь состоит не только из лечения и борьбы, но и счастливых моментов, которыми хочется делиться. И, не смотря на диагноз, Наша жизнь продолжается.
Чат является закрытым, никакой коммерческой поддержки не имеет и сборов информации не ведет.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
!!! Просьба заполнять КОРРЕКТНО НОМЕР ТЕЛЕФОНА, иначе НЕ сможем с Вами связаться. 
Проверьте не скрыт ли Ваш профиль в настройках телеграмм. 
Если мы не найдем контакт, то свяжемся по WhatsApp, Viber, СМС! Если Вас не добавили в чат и не связались в течение 1 дня, перезайдите в форму и напишите любому Администратору об этом👇🏻
!!!Заново при этом форму заполнять не надо!!!

Если возникли сложности при заполнении заявки, свяжитесь с любым из Администратором👇🏻

Написать Диане: https://t.me/diana_doroshenko2507
Написать Елене: https://t.me/LenokLetunovskaya
Написать Инне: https://t.me/inna_amg
Написать Алёне: https://t.me/alena_romanova19
Написать Евгении: https://t.me/Fectochka
Введите ИМЯ и НИК (если отличаются)  *
Можно указать ФИО по желанию
Укажите номер телефона, чтобы мы могли связаться с Вами                *
Выберете один из вариантов, который Вам подходит *
Дата рождения (того кто вступает в чат) *
день.месяц.год
Страна проживания *
Город проживания *
Классификация диагноза по МКБ-10 (указана в выписке, направлении и т.д от врача) *
Классификация РШМ (по выписке)

пример:  T1bN0M0 
*
Стадия
*
Тип опухоли *
На каком этапе в данный момент?
*
Какое лечение пройдено или проводится в данный момент? *
Можно выбрать несколько вариантов
Required
Имеется ли стома? *
Можно выбрать несколько вариантов
Required
Как узнали о нашем чате?
*
Required
Ваши пожелания, комментарий
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy