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★こちらの問診票はご予約ではありません。
自宅で送信された場合、お電話をお掛けしてしまう場合がございます。
当院に到着してから問診票をお送りください。
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飼い主様の氏名 例、茂原 太郎 *
飼い主様の氏名(読み仮名) 例、モバラ タロウ  *
ペットの名前(かな)例、花子(ハナコ) *
診察券番号(提出した方、初診の方・提出済みの方は未記入/紛失した場合は再発行と記入)
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