Emergency Child Care Program INTEREST FORM
THIS PROGRAM IS ONLY FOR HOSPITAL WORKERS AND LA CITY EMERGENCY RESPONDERS. THIS FORM MUST BE COMPLETED AND SUBMITTED TO RECEIVE REGISTRATION ACCESS. (ESTE FORMULARIO DEBE COMPLETARSE POR EL TRABAJADOR DE SALUD Y DEBE COMPLETARSE ANTES DE LA LLEGADA AL CENTRO DE CUIDADO INFANTIL.)
Email address *
Primary Phone Number (Número de teléfono principal) *
Parent/Guardian Full Name (Nombre completo del padre/tutor) *
If You're A Hospital Worker Please List Your Hospital Work Location (Ubicación de trabajo en el hospital) - Type N/A if Not Applicable *
Please list the name of the hospital where you are currently employed. (Indique el nombre del hospital en el que está empleado actualmente)
Only If You're A Los Angeles City Emergency Responder Please List Your Department Name (Nombre de Departamento) - Type N/A if Not Applicable *
Please list the City Department of which you currently work. Examples include LAPD, POLA, LAWA, RAP Staff and sworn officers.
PLEASE SELECT ONE : Civil Service Job Classification & Description (Clasificación de trabajo del servicio civil)
Name of Child(ren) (Nombre de niño/s) *
Child(ren)'s Age Group (Grupo de edad del niño(s))
Select
6 -8 years old (años)
9 - 10 years old (años)
11 - 14 years old (años)
Clear selection
Desired Childcare Location (Ubicación de cuidado de niños deseada) *
Please make your 1st and 2nd selection below. We will do our best to accommodate your preferred location. (Por favor, de elegir su 1a y 2a selección. Haremos todo lo posible para acomodar su ubicación preferida
Required
Desired Childcare Days (Monday - Friday) (Días de cuidado infantil deseados (Lunes - Viernes)
Once program begins MONTHLY registration is required. Please select a DROP OFF and PICK UP TIME for each day. (use the scroll bar to access additional times) (Una vez que el programa comienza se requiere registrarse MENSUALMENTE. Por cada día, por favor seleccione el tiempo para DEJAR Y RECOGER) (utilizar la barra de desplazamiento para acceder a los tiempos adicionales)
6am
7am
8am
9am
10am
11am
12pm
1pm
2pm
3pm
4pm
5pm
6pm
Monday (Lunes)
Tuesday (Martes)
Wednesday (Miércoles)
Thursday (Jueves)
Friday (Viernes)
Preferred Start Date *
A start date confirmation will be emailed once registration is completed. (Una vez que se complete el registro, se enviará una confirmación de la fecha de inicio.)
Questions and comments (Preguntas y comentarios)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of City of Los Angeles. Report Abuse