Hakuba International School Foundation Summer School 2020 Application Form
Email address *
Contact e-mail (confirmation) メールアドレス(確認用) *
The first choice of the week  第1希望の日程 *
If your first choice is full, would you consider attending the other program? 第1希望の日程が満員の場合、もう1つの日程に参加を希望しますか? *
Student Details 生徒について
First name 名前 *
Last name 名字 *
Date of birth 生年月日 *
MM
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DD
/
YYYY
Gender 性別 *
Home address 自宅住所 *
Nationality 国籍 *
1st language 第1言語 *
2nd language 第2言語
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Level of English language 英語力について *
Level of Japanese language 日本語力について *
School currently attended 現在通っている学校 *
Grade as of June 2020  2020年6月現在の学年 *
Height in cm 身長 *
Weight in kg 体重 *
Parents / Guardian Details 保護者について
Name of parent / guardian 保護者氏名 *
Relationship to student 生徒との関係 *
Home phone number 自宅電話番号 *
Parent/guardian's mobile phone number 保護者の携帯電話番号 *
Student Health Information 生徒の健康状態について
Is student in good health? 健康状態は良好ですか? *
Is he/she allergic to anything? (e.g. penicillin, antibiotics, aspirin, bee/wasp stings, shell fish, nuts, strawberries, etc.) ペニシリン、抗生物質、蜂、貝、ナッツ、ベリーなど、何かアレルギーがありますか? *
If he/she has allergy, please specify below. ある場合は以下に詳細を記入して下さい。
Does he/she suffer from asthma, hay fever or any other chronic conditions? 喘息や花粉症などの慢性疾患がありますか? *
If yes, please specify below. ある場合は以下に詳細を記入して下さい。
Does he/she take any medication? 薬を服用していますか? *
If yes, please specify below. ある場合は以下に詳細を記入して下さい。
Does he/she require any special diet? 食べ物に制約がありますか? *
If yes, please specify below. ある場合は以下に詳細を記入して下さい。
Other Information その他
Students are encouraged to bring their own laptop or other device for research and presentation if they have one. リサーチやプレゼンテーションのためにラップトップやその他のディバイスを利用することがあります。必須ではありませんが持参できる方はご持参下さい。
Will a student bring a laptop computer or other device? お子さんはラップトップや他のディバイスを持参する予定ですか? *
If yes, please specify what he/she will bring. 持参する場合は持参する予定のものを選択して下さい。
Would you like help in finding a suitable accommodation in Hakuba for your family?  白馬で滞在する宿泊施設を探すために地元の旅行業者の紹介を希望しますか?
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Would you request a pick-up / drop-off service for your child to and from Nomad Hakuba? (Some charges may apply.)  ノマド白馬への送迎サービスを希望しますか?(費用が発生する場合があります。)
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I found out about HIS Summer School from: 本サマースクールを何で知りましたか? *
Required
Is there anything else we should know about your child’s health or learning aptitude so that he/she can benefit fully from his/her experience at the HIS Summer School? その他、本スクール参加に関し、心配なことや特記すべき事項がありましたら具体的にご記入下さい。
DECLARATION AND AGREEMENT
I declare that the information given above is correct. I have read and understood the “General Information” and “Conditions of Acceptance” including the cancellation policy as set out on the HIS holiday program website and I agree to the terms. In the event of accident or emergency, I authorize the Program Director to make decisions regarding the care of my child as may be necessary at the time.
I hereby agree with the following:
1. I am aware that HIS’ insurance does not cover non-accidental dental treatment or pre-existing medical conditions and that insurance covers a maximum of JPY 3 million.
2. I will not hold HIS responsible for accidents caused by my child, and I will be responsible for damages caused by my child to a third party.
3. I understand that HIS holiday program is likely to be covered by the media (including but not limited to newspapers, TV and web media) and there is a chance that images of my child may appear in the media. Also, I give authorization to HIS for use of images and movies taken during the holiday program for the promotion of HIS.
4. I understand that information about my child provided to HIS will be used solely for the purpose of operating the holiday program. I allow HIS to provide information to the insurance company for the purpose of insuring my child during the holiday program.

一般財団法人 白馬インターナショナルスクール設立準備財団が主催するホリデイプログラムに参加するにあたり、本フォームに記載された情報が正確であることを宣言します。白馬インターナショナルスクールHP内ホリデイプログラムウェブサイト上の 注意事項および参加条件(キャンセルポリシーを含む)を読み理解し同意しました。 事故や緊急事態が発生した場合、状況に応じてスクール責任者に私の子供への対応を委ねます。また、以下の事項に同意します。
1. 白馬インターナショナルスクール設立準備財団が加入する保険(最大補償額3百万円)の補償範囲を超えるものについては自己の責任において対応します。
2. 自己の責任において生じた事故等に関して、主催者に対し一切の責任を追及しません。また、第三者に損害を与えた場合は、自己の責任をもって賠償します。
3. ホリデイプログラム中にテレビ局などの取材があった場合に参加者または保護者が取材に応じること、また、ホリデイプログラム中に撮影された写真や動画などを白馬インターナショナルスクールが広告宣伝に使用することやそのHPなどに掲載することを、了承します。
4. 提供した個人情報がホリデイプログラム運営の目的のみに使用されることを理解し、保険加入のため一部の情報が保険会社に提供されることを了承します。
I agree to the terms above. 上記の事項に同意します。 *
Student's Section 生徒記入欄
Please have him/her fill in the answers below. 以下はお子さんによるご記入をお願いします。
Please tell us about yourself! What you enjoy at school or at home, what you like to do on the weekends, favourite sports, etc. 自己紹介をお願いします!学校で好きな科目や趣味、頑張っているスポーツなどなんでも良いです。
How have you spent the past three months while the world has faced the pandemic?  この3ヶ月間、新型コロナウィルス感染拡大により学校閉鎖などがありましたが、あなたはどのように過ごしましたか?
Please tell us why you are interested in our Summer School. なぜサマースクールに参加したいかを教えて下さい。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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