Aanmeldformulier
Met dit formulier kunt u een kind aanmelden voor een Heppie-activiteit. Het duurt ongeveer 10 minuten om dit formulier in te vullen. Let op: het is niet mogelijk om tussentijds antwoorden op te slaan. Het formulier moet in één keer ingevuld worden.
Gegevens kind
Voornaam kind: *
Your answer
Achternaam kind: *
Your answer
Geboortedatum: *
MM
/
DD
/
YYYY
Jongen/Meisje: *
Straat + huisnummer: *
Your answer
Postcode: *
Your answer
Woonplaats: *
Your answer
Gegevens aanmelder
Wie bent u? *
Uw voornaam: *
Your answer
Uw achternaam: *
Your answer
Man/Vrouw: *
Telefoonnummer: *
Your answer
E-mail: *
Alle correspondentie verloopt via dit e-mail adres, controleer het daarom goed!
Your answer
Naam instantie:
Your answer
Type instantie:
Situatie van het kind
Wat is de motivatie om uw kind aan te melden bij Heppie? *
Your answer
Wat is de woonsituatie van uw kind? *
In de thuissituatie is sprake van (er zijn meerdere antwoorden mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de thuissituatie:
Your answer
Wat voor type onderwijs volgt uw kind? *
Beschrijf uw kind kort: *
Wat voor hobby's heeft uw kind? Is uw kind bijvoorbeeld vrolijk, druk, verlegen, angstig of behulpzaam?
Your answer
Mijn kind heeft een (meerdere antwoorden zijn mogelijk): *
Required
Geef hieronder een toelichting op de stoornis, achterstand of beperking van uw kind:
Your answer
Hoe functioneert uw kind in een groep? *
Hoe gaat uw kind bijvoorbeeld met andere kinderen/leiding om?
Your answer
Hoe is het gedrag van uw kind? *
Luistert uw kind goed of juist niet, is uw kind snel boos of verdrietig, zijn er gedragsproblemen?
Your answer
Heeft u tips voor de leiding? *
Wat kunnen we bijvoorbeeld het beste doen als uw kind verdrietig of boos is?
Your answer
Is er nog iets anders wat u ons graag wil vertellen over uw kind? *
Bijvoorbeeld over bepaalde angsten, gepest worden op school, vervelende ervaringen in het verleden
Your answer
Medicatie, Allergieën, Dieet
Gebruikt het kind medicatie? *
Zo ja, welke medicatie?
Your answer
Is deze medicatie van invloed op het gedrag? (gedragsregulerende medicatie)
Mag uw kind iets niet eten of volgt uw kind een dieet? *
Bijvoorbeeld vanwege ziekte, allergie, geloof of overtuiging
Zo ja, wat mag uw kind niet eten?
Your answer
Is uw kind ergens allergisch voor? *
Wespen, hooikoorts, etc.
Zo ja, waarvoor? En wat moeten we doen als er een allergische reactie optreed?
Your answer
Overige gegevens
Heeft uw kind een zwemdiploma? *
Rookt uw kind? *
Jongeren mogen bij Heppie alleen roken wanneer ouders/verzorgers daarvoor toestemming hebben gegeven.
Naam huisarts: *
Your answer
Telefoonnummer huisarts: *
Your answer
Naam zorgverzekeraar: *
Your answer
Polisnummer zorgverzekering: *
Your answer
Telefoonnummer voor noodgevallen: *
Graag eerst telefoonnummer invullen, daarna een naam. Bijv. (06) 1234 5678 Mijn moeder
Your answer
Tweede telefoonnummer voor noodgevallen:
Graag eerst telefoonnummer invullen, daarna een naam. Bijv. (06) 1234 5678 Mijn moeder
Your answer
Hulpverleningsinstanties
Staat uw kind in contact met hulpverleningsinstanties? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Stichting Het Vergeten Kind. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms