РЕЄСТРАЦІЙНА ФОРМА для запису на БЕЗКОШТОВНУ консультацію
Акційна консультація фізичного терапевта ЦФР "Формула руху".

Проводиться кожну останню суботу місяця. Кількість місць обмежена.
Детальні умови проведення: http://www.formula-rukhu.com.ua/info-tsentr/spetsialni-propozytsii/bezkoshtovna-diahnostyka

Попередній запис ОБОВ'ЯЗКОВИЙ!

Заповніть дану РЕЄСТРАЦІЙНУ ФОРМУ, адміністратор зв"яжет Вами для уточнення найближчої дати і часу консультації.

Прізвище, ім"я, по батькові *
Your answer
Прізвище, ім"я, по батькові батьків (при записі на консультацію дитини)
Your answer
Дата народження *
Your answer
Вік *
Your answer
З яким діагнозом/запитом Ви звертаєтеся на консультацію? *
Your answer
Основні скарги? *
Your answer
На які питання Ви б хотіли отримати відповідь фізичного терапевта? *
Your answer
Телефон *
Your answer
З умовами проведення ознайомлена/ий та погоджуюся *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms