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日本人向けワクチン接種希望登録フォーム【11月12日以降は12〜17歳のみ登録受付】
登録された方には接種ご案内等のメールを「
vaccination.philippines.japan@gmail.com
」からお送りします。受信可能なメールアドレスを入力してください（送信ボタンを押すまで記録されません）。代理またはご家族の代表者のアドレスでも結構です。
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閲覧と同意の確認
*
本件登録のご案内およびＱ＆Ａをご覧になり、その内容にご同意いただける場合はチェックしてください。
ご案内およびＱ＆Ａを読み、その内容に同意します。
Required
個人情報の取扱いの確認
*
このフォームで入力される個人情報を、フィリピン日本人商工会議所、マニラ日本人会、在フィリピン日本大使館、フィリピン政府関係機関、およびお住まいの地域を担当するこれらの機関の提携・支部組織（各地の日本人会、総領事館、地方自治体など）に、各組織の担当業務に必要な範囲で提供し、各組織が必要な範囲で使用することにご同意いただける場合はチェックしてください。
必要な範囲で関係機関に個人情報を提供し使用させることに同意します。
Required
これまでのワクチン接種歴
*
現在フィリピン政府は、既に１回以上ワクチン接種を受けた人への追加的な接種を認めていません。この希望者登録はフィリピン政府のワクチン接種プログラムに応募しますので、これまでフィリピン国内で１回も新型コロナワクチンを接種されていないことをご確認いただく必要があります。
ワクチン接種を受けていません。
Required
国籍
*
現在登録できるのは日本人のみです。
日本人
Required
新規登録または修正再登録
*
新しく登録される場合は「新規登録」を、修正のために再度登録される場合は「修正再登録」を選んでください。
新規登録
修正再登録
パスポート番号
*
現在有効なパスポート番号を「半角アルファベット大文字２文字＋半角数字７桁（例：AB0123456）」で入力してください。有効期限が切れている場合は、一番新しいパスポートの番号を入力してください。なお家族での接種希望の場合の代表者のパスポート番号はあとで入力しますので、ここでは本人のパスポート番号を入れてください。
Your answer
姓（漢字・かな）
*
お名前の名字を漢字、ひらがな、または全角カタカナで入力してください。
Your answer
名（漢字・かな）
*
下のお名前を漢字、ひらがな、または全角カタカナで入力してください。
Your answer
姓（アルファベット）
*
パスポートと同じ姓（surname, family name）を半角アルファベット大文字で入力してください。
Your answer
名（アルファベット）
*
パスポートと同じ名（first name, given name）を半角アルファベット大文字で入力してください。
Your answer
生年月日
*
生年月日を西暦で８桁の数字（例：1956/07/23）で入れてください。
MM
/
DD
/
YYYY
居住地
*
お住まいの州を一覧（ＩＳＯコード順）選択してください。
Choose
1 PH-00 Metro Manila メトロ・マニラ （ 首都圏 ）
2 PH-ABR Abra アブラ （ コルディリェラ行政地域 ）
3 PH-AGN Agusan del Norte 北アグサン州 （ カラガ ）
4 PH-AGS Agusan del Sur 南アグサン州 （ カラガ ）
5 PH-AKL Aklan アクラン州 （ 西ビサヤ ）
6 PH-ALB Albay アルバイ州 （ ビコール ）
7 PH-ANT Antique アンティーケ州 （ 西ビサヤ ）
8 PH-APA Apayao アパヤオ州 （ コルディリェラ行政地域 ）
9 PH-AUR Aurora アウロラ州 （ 中部ルソン ）
10 PH-BAN Bataan バターン州 （ 中部ルソン ）
11 PH-BAS Basilan バシラン州 （ バンサモロ ）
12 PH-BEN Benguet ベンゲット州 （ コルディリェラ行政地域 ）
13 PH-BIL Biliran ビリラン州 （ 東ビサヤ ）
14 PH-BOH Bohol ボホール州 （ 中部ビサヤ ）
15 PH-BTG Batangas バタンガス州 （ カラバルソン ）
16 PH-BTN Batanes バタネス州 （ カガヤン・バレー ）
17 PH-BUK Bukidnon ブキドノン州 （ 北ミンダナオ ）
18 PH-BUL Bulacan ブラカン州 （ 中部ルソン ）
19 PH-CAG Cagayan カガヤン州 （ カガヤン・バレー ）
20 PH-CAM Camiguin カミギン州 （ 北ミンダナオ ）
21 PH-CAN Camarines Norte 北カマリネス州 （ ビコール ）
22 PH-CAP Capiz カピス州 （ 西ビサヤ ）
23 PH-CAS Camarines Sur 南カマリネス州 （ ビコール ）
24 PH-CAT Catanduanes カタンドゥアネス州 （ 西ビサヤ ）
25 PH-CAV Cavite カヴィテ州 （ カラバルソン ）
26 PH-CEB Cebu セブ州 （ 中部ビサヤ ）
27 PH-COM Davao de Oro ダバオ・デ・オロ州 （ ダバオ ）
28 PH-DAO Davao Oriental 東ダバオ州 （ ダバオ ）
29 PH-DAS Davao del Sur 南ダバオ州 （ ダバオ ）
30 PH-DAV Davao del Norte 北ダバオ州 （ ダバオ ）
31 PH-DIN Dinagat Islands ディナガット・アイランズ州 （ カラガ ）
32 PH-DVO Davao Occidental 西ダバオ州 （ ダバオ ）
33 PH-EAS Eastern Samar 東サマル州 （ 東ビサヤ ）
34 PH-GUI Guimaras ギマラス州 （ 西ビサヤ ）
35 PH-IFU Ifugao イフガオ州 （ コルディリェラ行政地域 ）
36 PH-ILI Iloilo イロイロ州 （ 西ビサヤ ）
37 PH-ILN Ilocos Norte 北イロコス州 （ イロコス ）
38 PH-ILS Ilocos Sur 南イロコス州 （ イロコス ）
39 PH-ISA Isabela イザベラ州 （ カガヤン・バレー ）
40 PH-KAL Kalinga カリンガ州 （ コルディリェラ行政地域 ）
41 PH-LAG Laguna ラグナ州 （ カラバルソン ）
42 PH-LAN Lanao del Norte 北ラナオ州 （ 北ミンダナオ ）
43 PH-LAS Lanao del Sur 南ラナオ州 （ バンサモロ ）
44 PH-LEY Leyte レイテ州 （ 東ビサヤ ）
45 PH-LUN La Union ラウニオン州 （ イロコス ）
46 PH-MAD Marinduque マリンドゥク州 （ ミマロパ ）
47 PH-MAG Maguindanao マギンダナオ州 （ バンサモロ ）
48 PH-MAS Masbate マスバテ州 （ ビコール ）
49 PH-MDC Occidental Mindoro 西ミンドロ州 （ ミマロパ ）
50 PH-MDR Oriental Mindoro 東ミンドロ州 （ ミマロパ ）
51 PH-MOU Mountain Province マウンテン州 （ コルディリェラ行政地域 ）
52 PH-MSC Misamis Occidental 西ミサミス州 （ 北ミンダナオ ）
53 PH-MSR Misamis Oriental 東ミサミス州 （ 北ミンダナオ ）
54 PH-NCO Cotabato コタバト州 （ ソクサージェン ）
55 PH-NEC Negros Occidental 西ネグロス州 （ 西ビサヤ ）
56 PH-NER Negros Oriental 東ネグロス州 （ 中部ビサヤ ）
57 PH-NSA Northern Samar 北サマル州 （ 東ビサヤ ）
58 PH-NUE Nueva Ecija ヌエヴァ・エシハ州 （ 中部ルソン ）
59 PH-NUV Nueva Vizcaya ヌエヴァ・ヴィスカヤ州 （ カガヤン・バレー ）
60 PH-PAM Pampanga パンパンガ州 （ 中部ルソン ）
61 PH-PAN Pangasinan パンガシナン州 （ イロコス ）
62 PH-PLW Palawan パラワン州 （ ミマロパ ）
63 PH-QUE Quezon ケソン州 （ カラバルソン ）
64 PH-QUI Quirino キリノ州 （ カガヤン・バレー ）
65 PH-RIZ Rizal リサール州 （ カラバルソン ）
66 PH-ROM Romblon ロンブロン州 （ ミマロパ ）
67 PH-SAR Sarangani サランガニ州 （ ソクサージェン ）
68 PH-SCO South Cotabato 南コタバト州 （ ソクサージェン ）
69 PH-SIG Siquijor シキホル州 （ 中部ビサヤ ）
70 PH-SLE Southern Leyte 南レイテ州 （ 東ビサヤ ）
71 PH-SLU Sulu スールー州 （ バンサモロ ）
72 PH-SOR Sorsogon ソルソゴン州 （ ビコール ）
73 PH-SUK Sultan Kudarat スルタン・クダラット州 （ ソクサージェン ）
74 PH-SUN Surigao del Norte 北スリガオ州 （ カラガ ）
75 PH-SUR Surigao del Sur 南スリガオ州 （ カラガ ）
76 PH-TAR Tarlac タルラック州 （ 中部ルソン ）
77 PH-TAW Tawi-Tawi タウイタウイ州 （ バンサモロ ）
78 PH-WSA Samar サマル州 （ 東ビサヤ ）
79 PH-ZAN Zamboanga del Norte 北サンボアンガ州 （ サンボアンガ半島 ）
80 PH-ZAS Zamboanga del Sur 南サンボアンガ州 （ サンボアンガ半島 ）
81 PH-ZMB Zambales サンバレス州 （ 中部ルソン ）
82 PH-ZSI Zamboanga Sibugay サンボアンガ・シブガイ州 （ サンボアンガ半島 ）
【任意】自動車の利用
接種会場が公共交通機関によるアクセスが困難な場所に設定された場合などのご案内のため、自動車での来訪が可能な場合はチェックを入れてください（任意）。ご家族での接種をご希望の場合は、全員同じ選択肢を選んでください（同じでない場合は一部のみ案内される可能性があります）。なお公共交通機関のみ利用可の登録者については、別途会場の設定を調整する予定です。
自家用車利用可
タクシー等利用可
Clear selection
居住州以外での接種
*
お住まいの州以外で接種が実施される場合、その案内を希望されるかどうかを教えてください（全ての州において接種をご案内できるとは限りませんので、特に在留邦人が少ない地域にお住まいの方は、広めの応募をご検討ください。
フィリピン国内全土の接種の案内を希望する。
同じ地域内（上の問いの各州リストの末尾括弧内）で実施される場合は希望する。
隣接する州で行われる場合は希望する。
居住州以外は希望しない。
接種カテゴリー
*
フィリピン政府が指定する職業、年齢等を基準とする接種対象者のカテゴリーについて、該当するものを選択してください。
A1（医療従事者）
A2（60歳以上の高齢者）
A3（基礎疾患を有する方）
A4（就業者）
その他
不明
【任意】疾患
以下の疾患をお持ちの方は該当するものにチェックを入れてください（複数回答可）。
高血圧
糖尿病
喘息
慢性心臓･血管疾患
慢性呼吸器･肺疾患
慢性腎不全･肝不全
悪性腫瘍･癌
【任意】内服
以下の医薬品を内服中の方はチェックを入れてください（複数回答可）
免疫抑制剤
ステロイド
【任意】ご家族代表者パスポート番号
ご家族で同時にまとめての接種をご希望の場合は、どなたか代表者となる方のパスポート番号を入力してください。代表者の場合もご自身の番号をもう一度入力してください。入力した場合は基本的に全員が同時に接種できる会場・日時でのご案内になります。なお同じ代表者パスポート番号を記入されたご家族の姓（名字）が異なる場合は、確認のご連絡をする場合があります。
Your answer
接種希望銘柄
*
日本国内で承認されている次のワクチンのうち、接種を希望される（辞退しない）銘柄を１つ以上チェックしてください。ご家族での接種を希望される場合は、出来るだけ一致するようにしてください（複数銘柄を同じ日時に同じ会場で選択できる場合は少ないことが予想されるため、銘柄が重ならないとご案内が届かない可能性があります）
アストラゼネカ
ファイザー
モデルナ
Required
【任意】会員ステータス
フィリピン日本人商工会議所会員企業の従業員またはその家族、マニラ日本人会会員またはその家族に該当する場合はチェックしてください（複数回答可）。それぞれの団体から連絡や照会を行う場合があります。
フィリピン日本人商工会議所
マニラ日本人会
接種が可能な曜日
*
基本的に接種が可能な曜日（お仕事や学校などで参加できない日以外の日）を一つ以上チェックしてください。ご家族で接種希望の場合は、同じ曜日をチェックするようにしてください。
日曜日
月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
Required
【任意】前日・当日の案内
接種実施の直前にキャンセルが出た場合に、前日または当日に急遽ご案内を差し上げる可能性があります。このご案内を希望される場合はチェックしてください。
前日のみ案内を希望します。
前日および当日の案内も希望します。
Clear selection
携帯電話番号
*
接種のご案内は原則としてメールでお送りしますが、前日や当日のご案内など時間的に余裕がない場合は、携帯電話番号を登録していただければ電話でご連絡する場合があります。このようなご案内をご希望の場合は、携帯電話番号を0から始まる11桁の数字（-や()は不要）で入力してください。
Your answer
年齢の確認
*
接種者は、本フォーム登録時点で12〜17歳ですか。
はい、12〜17歳です。
Required
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