Medische fiche 2017-2018
Beste ouders,
Onderstaand e-mailadres wordt gebruikt om in de toekomst de gegevens van het lid te kunnen updaten.
Gelieve de gekregen mail dus goed bij te houden.
Email address *
INSCHRIJVING 2017-2018
Beste ouders,
Gelieve hieronder alle gevraagde informatie over het lid zorgvuldig en volledig in te vullen.
Na het invullen van de algemene informatie volgt de medische fiche.
Voornaam *
Your answer
Achternaam *
Your answer
Geslacht *
Geboortedatum *
(Opgelet! Soms: 'maand, dag, jaar')
MM
/
DD
/
YYYY
Straatnaam + Huisnummer + Bus *
Your answer
Postcode *
Your answer
Gemeente *
Your answer
Afdeling *
GSM-nummer van het lid
Your answer
E-mailadres van het lid
Your answer
Communicatie tussen leiding en ouders
De hieronder gegeven e-mailadressen zullen gebruikt worden voor de communicatie tussen leiding en ouders.
De GSM-nummers zijn nodig voor mogelijke noodsituaties.
GSM-nummer van de vader/voogd *
Your answer
E-mailadres van de vader/voogd *
Your answer
E-mailadres van de moeder/voogd *
Your answer
GSM-nummer van de moeder/voogd *
Your answer
MEDISCHE FICHE 2017-2018
Beste ouders,
Deze fiche moet door u en/of uw dokter zorgvuldig en volledig worden ingevuld in functie van het lid. Zo kan er rekening worden gehouden met de behoeften en mogelijkheden van het lid tijdens de Chiro-activiteiten.
Kan het lid deelnemen aan sport en spel afgestemd op zijn/haar leeftijd? *
Kan het lid zwemmen? *
Naam van de huisarts *
Your answer
Telefoonnummer van de huisarts *
Your answer
Uw rekeningnummer (in geval van terugvorderingen bij verzekeringen) *
Your answer
Ziekenfonds *
Bloedgroep en resusfactor *
Vroegere ziekten of heelkundige ingrepen:
Your answer
Welke kinderziekten deden zich recent voor binnen uw gezin?
Your answer
Kreeg het lid reeds een vaccinatie/serum tegen tetanus? *
Zoja, in welk jaar? (tetanus)
(Opgelet! Soms: 'maand, dag, jaar')
MM
/
DD
/
YYYY
Lijdt het lid aan
Moet uw kind medicatie innemen? *
Zoja, welke, hoeveel en welke tijdstippen? (medicatie)
Your answer
Is uw kind allergisch voor bepaalde medicijnen / stoffen? *
Zoja, welke? (allergieën medicijnen/stoffen)
Your answer
Hoe reageert uw kind hierop? (allergieën medicijnen/stoffen)
Your answer
Is uw kind allergisch / intolerant voor bepaalde voedingsmiddelen? *
Zoja, welke? (allergieën voedingsmiddelen)
Your answer
Hoe reageert uw kind hierop? (allergieën voedingsmiddelen)
Your answer
In welke mate dient hier op kamp rekening mee gehouden te worden? (allergieën voedingsmiddelen)
Opmerking:
Your answer
Eet uw kind vegetarisch
Gaat het lid mee op kamp (1-11 augustus 2018) *
Kampmenu
Indien u wijzigingen in het kampmenu wenst voor uw kind, gelieve contact op te nemen met Nele: nele_de_buyn@hotmail.com of 0479 35 80 76
Toestemming apotheekvrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen
Door op 'verzenden' te kikken geeft u toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan het lid een dosis via de apotheekvrij verkrijgbare pijnstillende en koortswerende medicatie toe te dienen.
Tenzij eerder tegengesproken bij allergieën medicijnen/stoffen of opmerkingen, dan wordt hier uiteraard rekening mee gehouden.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Please complete the captcha before submitting the form.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms