2024年度後期（月曜日16:20開講）　　市民公開授業申し込みについて

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2024年度後期（月曜日5限開講）の市民公開授業の申し込みにつきまして、以下の情報の入力をお願いいたします。

※紙でご提出いただいた方は、こちらでの申し込みは不要です。

申し込み期間：10月16日（水）～10月31日（木）

※入力いただいたメールアドレスに、申込内容の控えが送信されます。

Email *

１．お申し込みされる科目を選択してください。 *

（1）『総合講義（現代社会をどう見るか）』

２．氏名　※姓と名の間を空けてください。　入力例）国際　太郎 *

３．フリガナ　※姓と名の間を空けてください。　入力例）コクサイ　タロウ *

４．性別 *

（1）男

（2）女

５．生年月日　入力例）1940/01/01 *

YYYY

６．年齢　入力例）60 *

７．住所

７-１．郵便番号　入力例）324-8501 *

７-２．都道府県・市区町村　入力例）栃木県大田原市北金丸 *

７-３．番地　入力例）2600-1 *

７-４．アパート等　入力例）国際ハイツ101

８．電話番号　入力例）0287-24-3000 *

９．緊急連絡先　入力例）0287-24-3000 *

１０．FAX　※任意　入力例）0287-24-3100

１１．受講のきっかけ（複数回答可） *

（1）大学からの案内（DM）

（2）過去に本学の授業を受けたことがある。

（3）国際医療福祉大学のホームページを見て知った。

（4）本学附属病院（国際医療福祉大学病院・塩谷病院・大学クリニック）で配布されていたチラシで知った。

（5）知人からの紹介

Other:

Required

１２．駐車場利用について *

（1）利用を希望する

（2）利用を希望しない

１３．上記１２で「（1）利用を希望する」と回答された方のみご回答ください。　

車種・色・ナンバー　入力例）プリウス　白　那須300　あ12-12

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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