BÁO CÁO PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC
Mẫu thu thập thông tin báo cáo tác dụng phụ của thuốc (ADR) dành cho nhân viên y tế Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương (sau khi gửi báo cáo, Khoa Dược sẽ gửi email xác nhận vào địa chỉ email được đăng ký dưới đây)
Email *
Tên khoa/phòng ghi nhận ADR: *
Mã số báo cáo của đơn vị (không bắt buộc)
A. THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN
(trường hợp không khai thác được thông tin xin viết "Không rõ")
1. Họ và tên bệnh nhân: *
2. Tuổi của bệnh nhân (tính theo năm, nếu tính tuổi bằng ngày, tháng thì xin ghi rõ): *
Ngày sinh của bệnh nhân:
MM
/
DD
/
YYYY
3. Giới tính của bệnh nhân *
4. Cân nặng của bệnh nhân (kg): *
B. THÔNG TIN VỀ PHẢN ỨNG CÓ HẠI (ADR)
(nôi dung nào không khai thác được thông tin xin viết "Không rõ")
5. Ngày xuất hiện phản ứng: *
MM
/
DD
/
YYYY
6. Phản ứng xuất hiện sau bao lâu (tính từ lần dùng cuối cùng của thuốc nghi ngờ): *
7. Mô tả biểu hiện ADR: *
8. Các xét nghiệm liên quan đến phản ứng (báo cáo cụ thể thông tin về ngày xét nghiệm, tên xét nghiệm, kết quả và đơn vị tính):
9. Tiền sử (dị ứng, thai nghén, nghiện thuốc lá, nghiện rượu, bệnh gan, bệnh thận…): *
10. Cách xử trí phản ứng: *
11. Mức độ nghiêm trọng của phản ứng: *
12. Kết quả sau khi xử trí phản ứng: *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms