Получить волонтерскую помощь
ФИО *
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Адрес электронной почты
Номер телефона *
Муниципальный район/городской округ (Нижний Новгород, Лысковский, Павловский и т.д.) *
Адрес места проживания (район, улица, дом, квартира, подъезд, этаж, код домофона) *
Какая помощь Вам необходима? *
Социальный статус *
Причина обращения в волонтёрский центр *
Находитесь ли Вы на карантине? *
В последние два месяца Вы выезжали за границу? *
Сдавали ли Вы анализы на коронавирус? *
Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с ФЗ "О персональных данных" №152-ФЗ от 27.07.2006 г. *
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy