JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
PENDAFTARAN ONLINE PASIEN PUSKESMAS PADURESO
Silahkan masukan identitas data diri pasien sesuai pernyataan dibawah ini!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Tanggal Pendaftaran (Tanggal pasien akan berkunjung ke Puskesmas)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Lengkap Pasien
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir Sesuai KTP/KK
*
Your answer
Alamat Lengkap (Sesuai KTP atau KK)
*
Your answer
NIK (Sesuai KK atau KTP)
Your answer
Nama Kepala Keluarga
*
Your answer
Status
*
Menikah
Belum Menikah
Cerai
No Kartu Berobat atau No BPJS (bagi yang punya)
Your answer
No HP yang bisa dihubungi
*
Your answer
Apakah pernah periksa atau membuat surat keterangan di Puskesmas Padureso?
*
PERNAH
TIDAK PERNAH
Keluhan Pasien (Penyakit atau Tujuan Periksa)
*
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
