【4/27(土)三宮】オクノクリニック治療説明会(無料)参加申込フォーム
開催日: 2019年4月27日(土)
時 間:10:00~11:45 (受付9:30~)
※11時からは相談会、予約受付の時間となります
開催地: 三宮研修センター
住 所:〒651-0085 神戸市中央区八幡通4-2-12
お問合わせ: 0120-305-598 または okunoclinic@yahoo.co.jp
お名前フルネーム *
Your answer
お名前フリガナ *
Your answer
性別 *
ご年齢 *
電話番号 *
電話番号は-(ハイフン)付きでお願いします。(例:123-456-789)
Your answer
メールアドレス *
Your answer
参加合計人数 *
Your answer
痛みの部位 *
Required
何をきっかけにお申し込みされましたか? *
奥野院長に質問したいこと
説明会当日にお答えいたします。(時間の都合上、すべての質問にはお答えできかねます)
Your answer
相談会へのご参加は希望されますか? *
相談会は時間や人数の都合上5,6人のグループでのご対応になる場合がございます。また、お申し込みの先着順となる場合がございます。あらかじめご了承ください。
お問い合わせ先
コールセンター:0120-305-598(平日10:00-17:00)
メールアドレス:okunoclinic@yahoo.co.jp
個人情報の収集について
入力していただいた個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者には提供いたしません。
お預かりした個人情報は、当院からのご案内やご質問に対する回答として、利用させていただく場合がございます。
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service