Spanish - New Patient Accident Form (Chicago)

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Select the one that corresponds:

Seleccione la que corresponda:

Personal Injury / PIP (personal injury protection)

Cash (Efectivo)

Insurance (Seguro)

Medicare

Worker's Comp (Compañia de trabajo)

Other:

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Last Name *

Apellido(s)

First Name *

Nombre

Middle Name

Segundo nombre

Age *

Edad

Sex

Sexo

Female

Male

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Birthdate *

Fecha de Nacimiento

YYYY

Social Security #

Número de Seguridad Social

Marital Status

Estado Civil

# of Children

Número de Hijos

Address

Dirección

City

Ciudad

State

Estado

ZIP

Código Postal

Home Phone

Teléfono Fijo

Cell Phone

Teléfono Móvil

Work Phone

Teléfono del Trabajo

Occupation

Ocupación

Employed By

Empleado por

Correo Electrónico

Emergency Contact Data

Datos de Contacto de Emergencia

-Name

Nombre

-Relationship

Relación

-Home Phone

Teléfono Fijo

-Cell Phone

Teléfono Móvil

-Email

Correo Electrónico

Insured Information

Información de Seguro

*Name

Nombre

*Relationship

Relación

*Social Security #

Número de Seguridad Social

*DOB

Fecha de Nacimiento

YYYY

*Insurance Company

Compañia de Seguros

Present Complaint

(If any if the following are relevant to your medical complaint, please check the accompanying box)

Neck Pain (Dolor en cuello)

Shoulder Pain (Dolor en hombro)

Chest Pain (Dolor en pecho)

Upper Back Pain (Dolor en espalda alta)

Mid Back Pain (Dolor espalda media)

Low Back Pain (Dolor lumbar)

Pins & Needless in Arm/Knee/Leg (Hormigueo en brazo / rodilla / pierna)

Numbness in Finger, Arm & Leg (Entumecimiento en dedos, brazo, pierna)

Constipation (Estreñimiento)

Diarrhea (Diarrea)

Nausea, Vomiting (Náuseas, vómito)

Digestive Disorders (Desorden digestivo)

Excess Perspiration (Sudor excesivo)

Shortness of Breath (Dificultad para respirar)

Eye Strain (Fatiga visual)

Pain Behind Eyes (Dolor detrás de los ojos)

Eyes Loss of Focus (Pérdida de enfoque)

Eyes Sensitive to Light (Sensibilidad ocular a la luz)

Ears Buzzing/Ringing (Zumbidos / Timbres en los oídos)

Feet/Hands Cold (Pies / Manos frías)

Loss of Taste (Pérdida del gusto)

Loss of Smell (Pérdida del olfato)

Loss of Memory (Pérdida de memoria)

Anxiety (Ansiedad)

Tension (Tensión)

Neutiris (Neuritis)

Fainting (Desmayos)

Insomnia (Insomnio)

Tremors (Temblores)

Dizziness (Mareos)

Headache (Dolor de cabeza)

Face Pale (Cara pálida)

Irritability (Irritabilidad)

Palpitation (Palpitaciones)

Depression (Depresión)

Double Vision (Vision doble)

Sinus Trouble (Sinusitis)

Fatigue (Fatiga)

Mental Dullness (Agotamiento mental)

Blurry Vision (Visión borrosa)

Head Seems Too Heavy (Cabeza se siente pesada)

Extreme Nervousness (Nerviosismo extremo)

Shoulder Tired/Heavy (Hombro cansado / pesado)

Difficult in Excessive

Dificultad en Exceso

Standing (De pie)

Walking (Caminando)

Sitting (Sentado)

Bending (Flexionando)

Neck (Cuello)

Back Stiffness Upon Rising (Rigidez de la espalda al levantarse)

Other:

If difficult in excessive bending, where?

Si tiene dificultad en exceso flexionando, ¿dónde?

Pain Radiating Into

Dolor Radica en

Right

Left

Arm

Leg

Difficulty in Excessive Lifting

Dificultad en Exceso levantando

Light (Baja)

Moderate (Moderada)

Heavy (Alta)

Repetitive (Repetitiva)

Pain Radiating Into

Dolor Radica en

Neck (Cuello)

Back (Espalda)

Base of Skull (Base del cráneo)

Shoulder (Hombros)

Hips (Caderas)

Symptoms Other Than Above

Otros síntomas adicionales

Did you require post-accident hospitalization?

¿Requirió hospitalización luego del accidente?

Yes

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* If yes, where?

Si la respuesta fué sí, ¿dónde?

Have you had similar accident or injuries before?

¿Había tenido accidentes o lesiones similares antes?

Yes

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Year

(If the last answer was YES)

Medical History

(If any of the following are relevant yo your medical history, please check the accompanying box.)

Polio (Polio)

Anemia (Anemia)

Asthma (Asma)

Cancer (Cáncer)

Neuritis (Neuritis)

Epilepsy (Epilepsia)

Diabetes (Diabetes)

Hepatitis (Hepatitis)

Arthritis (Artritis)

Dizziness (Mareos)

Numbness (Entumecimiento)

Backaches (Dolor de espalda)

Rheumatism (Reumatismo)

Concussion (Contusión)

German Measles (Sarampión)

Nervousness (Nerviosismo)

Tuberculosis (Tuberculosis)

Digestive Disorder (Desorden digestivo)

Convulsions (Convulsiones)

Muscular Dystrophy (Distrofia muscular)

Venereal Disease (Infección venérea)

Sinus Trouble (Sinusitis)

Heart Trouble (Problemas del corazón)

Pacemaker (Marcapasos)

High Cholesterol (Colesterol alto)

High Blood Pressure (Presión alta)

Rheumatic Fever (Fiebre reumática)

Multiple Sclerosis (Esclerosis múltiple)

Surgery

Cirugía

Pregnant / Due Date

Embarazo / Fecha de parto

Other relevant to your medical history:

Otros datos relevantes del historial médico:

Is your visit due to an accident?

¿Su visita es debido a un accidente?

Yes

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